Støstad har specialiserat sig på bland annat pensionsreformer och social dumpning och därefter stakat ut en ny, fjärde väg, för välfärden, från utbildning till vård. Hans bok i ämnet, En fjerde vei for velferden: På sporet av framtidas helse, omsorg og skole, har nyligen utkommit i finsk översättning under titeln Parempaa palvelua! Terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus.

Støstad bygger upp grundvalar för en modell med demokratisk styrning som ett sätt att säkerställa god kvalitet på servicen i stället för marknadsstyrning. Han beskriver relationen mellan välfärd och marknad som ett viktigt tema och ett otroligt komplicerat sådant.

Tre vägar finns och en fjärde behövs

Enligt Støstad kan man generaliserat säga att dagens utmaningar för välfärdssektorn står vid ett vägskäl. Där erbjuds tre vägar: Marknadens väg, New Public Management-vägen och den traditionella vägen (med offentlig service enligt modell som rådde starkast i Norden på 1960- till 1980-talet).

Samtliga tre vägar får underkänt av Støstad.

Han skriver att marknadens väg leder till otrygghet, större skillnader, förstärkt segregation och så vidare. Förenklat kan man säga att plånbokens tjocklek blir för avgörande för hurdan service man får.

New Public Management löper enligt Støstad risk för överdrivna mätningar, test och byråkrati, samt för lite samarbete mellan de offentliga institutionerna. Dessutom kan yrkesnormer smulas sönder, precis som på marknadens väg.

Det finns heller ingen lyckad återvändo till den traditionella vägen, enligt Støstad. Den är inte tillräckligt öppen för kvalitetsövervakning och heller inte tillräckligt användarinriktad.

En gemensam nämnare för alla tre är att ingen av dem lyckas få ett brett stöd. Därför behövs en fjärde väg, en väg som Støstad skisserar upp. De tre andra vägarna kan bidra med sina fördelar, men inte utgöra en hållbar sund grund, enligt Støstad.

“Välfärd är inte som privata varor”

Støstad understryker att marknadens termer och villkor inte kan appliceras oförändrade på välfärdstjänster.

– Vi måste förstå och förmedla varför välfärdstjänster fungerar annorlunda, annars är det omöjligt att stå emot en kommersialisering. Välfärdstjänster är komplexa bastjänster för sårbara användare, sade Støstad vid FSD:s kongress i Vasa tidigare i höst.

Han anser att välfärdstjänster passar dåligt på den privata marknaden. De fungerar inte som produktion av en vara. Människan som behöver en tjänst, till exempel vård, är också oersättlig, man kan inte stanna hemma och skicka sin vän på operation i stället. Med andra ord blir mötet och helheten viktiga aspekter, och överlag det att flera dimensioner spelar in (omsorg, mat, rum, mediciner och så vidare).

Att som enligt regeringens förslag till vårdreformen ge en summa pengar per person för vård är enligt Støstad vanskligt då behoven varierar starkt mellan personer och över tid.

Utbud skapar lätt en efterfrågan och Støstad konstaterade på kongressen att Norge i ett skede hade skandalöst många operationer mot snarkning. Av denna anledning riskerar en marknadsväg bli dyr “då de tjänar pengar på att du är sjuk.”

– Du kan kalla in en person på undersökningar och du hittar alltid något fel.

Samtidigt måste man förstås alltid få vård då man har rätt till det, varpå priserna inte kan tillåtas variera enligt behov. Detta visar att marknadens prisreglering enligt utbud och efterfrågan inte fungerar för välfärdstjänster, enligt Støstad.

Han håller med om att valfrihet, som är på tapeten i Finland, i sig är en bra sak, men det finns förstås ett men.

– Det kräver bra information om kvaliteten, vilket kräver resurser. Vi måste nyansera debatten med olika typer av valfrihet, sade Støstad i Vasa.

Ett problem av flera är att den som behöver vård mest antagligen har minst ork och möjligheter att ta reda på vilken producent som erbjuder bästa vården.

Fjärde vägen

Största problemet med dagens system i Norge är enligt Støstad  ojämnhet. En del tjänsteproducenter når inte bästa möjlig nivå, medan de bästa organisationerna är väldigt bra och ger förstklassig service.

Hans fjärde väg bygger på den nordiska modellen med god styrning av ekonomin och ett organiserat arbetsliv, trepartssamarbete med mera. En viktig förutsättning är också att inkomstfördelningen inte är för ojämn.

Han kallar den välfärdskultur han efterlyser för samutveckling (samskapning på norska och yhteiskehittäminen på finska). Tanken är att patienten, eleven eller vem det än är fråga om har en större betydelse för tjänsternas kvalitet än vad man hittills tänkt.

Till ramarna hör också en valfrihet, men inte enligt marknadsmodellen, offentligt eller ideellt ledarskap och tillräckliga resurser.

I ett första försök att konkretisera tar Støstad till en vägkarta med fem punkter:

1. En större respekt och tillit gentemot yrken och yrkesmänniskor.
2. Fullständig öppenhet om kvaliteten.
3. Användarnas delaktighet.
4. God service som fundament.
5. Aktiv användarkultur i stället för lönsamhetskultur.

Man kunde kalla det ett inkluderande system med ständig utveckling och total öppenhet som alltid utgår från vad som är bäst för användaren.

Den fjärde vägen handlar mycket om värderingar och inställning, hur vi ser på välfärdsservice som vård, omsorg och utbildning. Den som förväntar sig en typisk Powerpoint-presentation med rutor och pilar med nivåer för ett fyrkantigt system kommer tvingas tänka om.

Boken kan därför varmt rekommenderas som läsning för alla som arbetar med den högaktuella social- och hälsovårdsreformen här i Finland.