D-analyysit

Mielipide: Pelkistetty sote – maailman kustannustehokkain terveydenhuoltojärjestelmä

Mielipiteet

KALEVI SALONEN

 

Mielipiteet

KALEVI SALONEN

 

Mielipiteet

KALEVI SALONEN

 

Eduskunnassa on nyt käsiteltävänä Suomen historian merkittävin terveydenhuoltouudistus. Se on ainutlaatuinen myös siksi, ettei siinä tosiasiassa ajetakaan terveydenhuollon uudistamista vaan sen yksityistämistä sekä maakuntauudistusta.

Vieläkin erikoisempaa on, ettei kummallakaan näistä tavoitteista ole kuin noin 20 % kannatus. Toisin sanoen kyseessä on kahden puolueen välinen lehmänkauppa, jossa ne käyttävät ainutlaatuista tilaisuutta hyväkseen saadakseen tavoittelemansa poliittiset edut.

Itse sote-uudistus on jäänyt niin orpopuolen asemaan, että useimpien asiantuntijoiden mukaan yhtäkään sille asetettua tavoitetta ei tulla saavuttamaan. Näin täydellisen epäonnistumisen silotteluksi ei riitä toteamus, ettei mikään uudistus ole täydellinen. Yhtä naurettavia ovat myös perustelut, että kun uudistusta on tehty jo yli 10 vuotta, se pitää saada maaliin, tai että se kenties saataisiin hyvällä toimeenpanolla ja korjauksilla toimivaksi seuraavan 10 vuoden kuluessa.

Nyt ollaan pahimman tehtävissä olevan virheen edessä: Viedäänkö läpi kelvoton uudistus, josta kukaan ei tiedä mihin se johtaa, ja jota ei kaikilta osin ole käytännössä edes mahdollista myöhemmin korjata?

Yhä enemmän on myös korostettu, ettei hallituksen mallille ole esitetty vaihtoehtoja. Opposition resurssit eivät ilmeisesti ole riittäneet painavien vaihtoehtojen kehittelemiseen ja muualta tulevien ehdotusten pääsy valtamediaan on käytännössä estetty.

Näin on ajauduttu yhä järjettömämpiin väitteisiin, että vaikka terveydenhuollon tavoitteita ei saavutettaisikaan, niin ”villien” markkinoiden suitsimisen, kiireen ja kaiken huippuna jopa uudistuksen alkuun pääsemisen takia huonokin uudistus kannattaa nyt viedä läpi. Kiire ei muutenkaan käy perusteluksi, koska hallituksen mallia yksinkertaisemmat vaihtoehdot voitaisiin toteuttaa sitä lyhyemmässä ajassa. Yhtä lailla kelvoton perustelu on uudistukseen jo (ennen mitään päätöksiä!) käytetyt miljoonat eurot.

Hallitus toimii kuin uhkapeluri ja toivoo, että vielä lisää sijoittamalla sote-uudistuksen terveydenhuoltopuoli järjestyy itsestään, kunhan poliittiset tavoitteet on ensin pantu toimeen. Kuitenkin eräs liike-elämän keskeinen ohjenuora on, ettei menetettyjen varojen saa antaa hämärtää tärkeitä päätöksiä tulevaisuudesta.

Nykyisen terveydenhuollon suurin ongelma on jonot. Samalla etenkin työterveyspalvelujen ratkaisevasti parempi saatavuus tekee järjestelmän hyvin eriarvoiseksi. Koska nämä ongelmat pitää korjata, tarvitaan sote-uudistus. Se ei kuitenkaan merkitse, että tarvittaisiin juuri hallituksen esittämä uudistus. Nykyjärjestelmässäkin jonot voitaisiin poistaa noin 0,5 mrd € kertasijoituksella ja tilanteen pysyvyyteen tarvittaisiin myöhempinä vuosina siitä enää vain murto-osa. Sen sijaan jonojen poistaminen hallituksen huonon sote-uudistuksen avulla tulisi maksamaan tarpeettomasti ja pysyvästi useita miljardeja euroja vuodessa.

Koska Suomen terveydenhuolto on jo nyt varsin laadukas, uudistuksessa ei voi olla kysymys mistään alkuun pääsemisestä ja vanhan romuttamisesta vaan sen luonnollinen ja järkevin lähtökohta on nykyjärjestelmän evoluutio. Tästä asiantuntijat ovat yhtä mieltä. Hallituksen sote-uudistuksen ainoa innovaatio on terveydenhuoltouudistuksen valjastaminen yksityistämisen ja maakuntahallinnon toteuttamiseen, mitkä johtaisivat terveydenhuollon rapautumiseen ja kustannusten kasvamiseen.

Seuraavassa esittämässäni ehdotuksessa terveydenhuollon evoluutiomalliksi poliittiset syrjähypyt on karsittu ja mukaan on otettu joukko todellisia nimenomaan terveydenhuoltoa tukevia innovaatioita, jotka yhdessä muodostavat ainutlaatuisen tehokkaan terveydenhuoltojärjestelmän rungon. Kysymys ei ole pelkistä ideoista, sillä keskeisten muutosten vaikutuksista on joko varma tieto tai niitä on menestyksellisesti kokeiltu. Vaikka ehdotetut muutokset ovat nykykäytäntöihin nähden radikaaleja, niihin ei sisälly hallituksen uudistusmallin suuria kansantaloudellisia ja terveydenhoidollisia riskejä puhumattakaan suoranaisen kaaoksen vaarasta. Näin ollen esittämäni malli olisi hyvä lähtökohta oikeasti innovatiivisen ja jopa maailman tehokkaimman sote-järjestelmän kehittämiselle.

Mistä lähteä liikkeelle?

Terveydenhuoltoa voidaan pitää sosiaalisena infrastruktuurina, jossa yhteiskunnan hallinnassa oleva luonnollinen monopoli on tehokkain tapa tuottaa palvelut. Parhaaseen tulokseen voidaan siis päästä julkisessa terveydenhuollossa, jossa yksittäiset toiminnat on optimoitu terveydenhuollon kokonaisuuden ja koko kansatalouden suhteen. Sen sijaan yritykset järjestävät toimintansa kukin omalta kannaltaan osaoptimoiden, jolloin yrityskohtainen kustannustehokkuus voi olla hyvä mutta kansantaloudellisesti huono.

Markkinataloudessa kustannustehokkuus on kilpailukyvyn suhteen keskeisessä asemassa ja tältä pohjalta voidaan johtaa myös tehokkaimman mahdollisen sote-uudistuksen lähtökohdat. Etenkin liike-elämän nykyinen megatrendi, toiminta- ja jakeluketjujen yksinkertaistaminen, tarjoaa luonnolliseen monopoliin pohjautuvassa terveydenhuollossa valtavia tehostamismahdollisuuksia, jotka hallituksen monitoimijamallissa jäisivät kokonaan käyttämättä. Aivan kuten markkinataloudessakin myös terveydenhuollossa tulee hyväksyä vapaan kilpailun lait. Vanhat rakenteet uudistuvat ja osa niistä myös häviää uusien ja tehokkaampien tieltä. Siis karsimalla järjestelmästä kaikki tarpeettomat tai päällekkäiset toiminnot sekä kaikenlainen tyhjäkäynti terveydenhuollossa saavutetaan paras resurssi- ja läpivirtaustehokkuus.

Pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän ydin

Edellä esitetyltä pohjalta kehitettyä mallia voidaan kutsua pelkistetyksi terveydenhuoltojärjestelmäksi. Siinä pääosa palveluista tuotetaan julkisesti, mutta järjestelmä on avoin myös yksityisille yrityksille, jotka voivat tarjota laajempaa valinnanvapautta sitä kaipaaville. Pelkistetyssä terveydenhuoltojärjestelmässä saavutetaan tasapuolinen kilpailuasetelma, jossa kaikki osapuolet saavat hyödyntää omia vahvuuksiaan. Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rinnakkaiselon sekä hallituksen terveydenhuoltouudistukselle asettamien tavoitteiden, byrokratian karsiminen mukaan lukien, toteuttaminen on haastava palapeli, mutta sen kokoaminen onnistui ilman ainuttakaan kompromissia.

Luonnollisen monopolin etujen hyödyntäminen ja siihen liittyvä rakenteiden sekä toiminnan kokonaisvaltainen pelkistäminen edellyttävät julkisen terveydenhuollon selkeää erottamista yksityisestä terveydenhuollosta. Pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän ydin rakentuu verotuksen ympärille, jolloin sen valmiita järjestelmiä pienin lisäyksin hyödyntäen voidaan ohittaa valtavasti byrokratiaa. Suurimmat yksittäiset mahdollisuudet yksinkertaistuksiin ovat: koko terveydenhuollon rahoituksen siirto valtiolle, lääkehuollon integroiminen muuhun terveydenhuoltoon ja laskutusbyrokratian poisto. Niiden lisäksi myös maakuntien korvaaminen Terveyshallituksella ja kevyesti hallinnoiduilla sairaanhoitopiireillä sekä tietotekniikalle otollisen sovellusympäristön luominen ovat erittäin merkittäviä tehokkuustekijöitä. Koko järjestelmän pystyttämiseen tarvittava lainsäädäntö olisi äärimmäisen yksinkertainen, sillä hallituksen ehdottamaan sote-uudistukseen verrattuna tarvittaisiin tekstiä kertaluokkaa vähemmän.

Hallinnon yleispiirteet

Pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän keskeisiä piirteitä ovat: poliitikkojen aiempaa vähäisempi rooli, voimakkaasti keskitetty mutta kevyt byrokratia ja tutkimuksen ja terveydenhuollon läheinen vuorovaikutus sekä lähipalveluihin panostaminen. Keskitetyn hallinnon avulla julkinen terveydenhuolto pääsee mittakaava- ja integraatioetujen hyödyntämisessä samalle viivalle kansainvälisten yritysten kanssa. Se myös jakaa tietoa ja kokemuksia läpi koko organisaation sekä tukee terveydenhuollon innovaatiojärjestelmää, jonka avulla terveydenhuoltoon saadaan olennaisesti markkinataloudellista kilpailua tehokkaampi kirittäjä.

Koko maan terveydenhuoltoa johtaa Terveyshallitus, johon on koottu maan paras asiantuntemus. Sinne on keskitetty myös niin suuri osa sairaanhoitopiirien yleishallinnosta kuin on käytännöllistä. Terveyshallituksella on johtokunta, joka osallistuu toiminnan kehittämiseen ja hyväksyy toiminta- ja taloussuunnitelman. Johtokuntaan kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriön sekä sairaanhoitopiirien edustajat.

Terveyshallituksen alaisissa sairaanhoitopiireissä julkinen perus- ja erikoissairaanhoito yhdentyvät, jolloin hoitoketjuista tulee sujuvia sekä tasapainoisia eikä kustannuksia työnnellä mihinkään. Terveyskeskukset muodostavat toiminnan ytimen, johon myös lääke-, hammas- ja työterveyshuolto integroituvat. Terveyskeskuksissa saavutetaan oleellinen tehokkuuslisä siitä, että pääosa lääkärillä käynneistä tapahtuu omalääkäriperiaatteella. Näin saadaan kokonaisvastuu potilaista mahdollisimman selkeäksi.

Terveydenhuollon kiinteistöt ovat joko valtion omistamia tai kunnilta vuokrattuja.

Lääkehuollon yhdentäminen muuhun terveydenhuoltoon

Terveyshallituksen alainen lääkelaitos hankkii lääketehtailta lääkkeet, jotka potilas saa automaattisesti lääkärin vastaanoton jälkeen farmaseutin valvomalta lääkerobotilta. Myöhemmin lääkkeitä saa tunnistuksen perusteella pelkältä robotilta lisää mihin aikaan tahansa. Terveyskeskuksissa sekä sairaaloissa tapahtuva lääkkeiden varastointi mahdollistaa tehokkaimman logistiikan, parhaan toimitusvarmuuden ja kriisivalmiuden. Lääkkeiden liikuttelun minimoituessa ja toimitusketjun lyhentyessä lääkekustannukset laskevat selvästi alle puoleen nykyisestä. Hyvän kuvan toiminnan huimasta tehostumisesta antaa se, että saavutettava ainakin 1,2 miljardin euron säästö on noin 15-kertainen Suomen apteekkareiden verojen jälkeen saamaan apteekkituloon verrattuna.

Laskutusbyrokratian poistaminen

Koska pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä rakentuu verotuksen  ympärille, samalla saavutetaan sosiaalinen oikeudenmukaisuus ilman erillisiä korvausbyrokratioita. Tarvittava valtion- ja terveyshallinnon välinen tiedonsiirto tapahtuu automaattisesti ilman byrokratiaa. Julkiseen terveydenhuoltoon kirjautuneet saavat perusterveydenhuollon palvelut maksutta. Sen sijaan yksityisessä terveydenhuollossa jokainen maksaa kulunsa itse, mutta saa veroissa julkisen puolen kustannuksia vastaavan kapitaatiokorvauksen luonteisen kiinteän vähennyksen, joka samalla muodostaa vahvan kannustimen terveyspalvelujen säästeliääseen käyttöön. Vastaava, mutta rahallisesti selvästi pienempi verokannustin on myös julkisen terveydenhuollon käyttäjillä. Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajapinnassa lähettävä yksikkö maksaa tutkimuskulut, mutta julkinen terveydenhuolto vastaa hoidosta. Halutessaan asiakkaat voivat saada toimitusmaksun hinnalla myös yksityiseen erikoissairaanhoitoon oikeuttavan sähköisen palvelusetelin, jonka arvo vastaa julkisella puolella toteutettua vastaavaa toimenpidettä.

Veropohjaisen kapitaatiokorvauksen avulla kilpailu toteutuu olennaisesti paremmin kuin hallituksen esittämässä kiinteässä korvauksessa sote-keskuksille. Kun raha kulkee yritykselle aina asiakkaan kautta, kilpailu on kokoaikaista ja koskee jokaista yksittäistä toimenpidettä ilman mitään mahdollisuutta kikkailuun. Myös julkisella puolella voi valita minkä tahansa toimiyksikön milloin tahansa. Kehittyneen tietojärjestelmän avulla tällainen ei aiheuta budjetointiongelmia. Yksityisen tai julkisen terveydenhuollon välinen kilpailu rajoittuu kalenterivuosittaiseen vaihtomahdollisuuteen.

Pelkistetyssä terveydenhuoltojärjestelmässä niin yrityksiin kuin kansalaisiinkin kohdistuvat ja tehokkaaseen toimintaan johtavat kannustimet ovat hallituksen malliin verrattuina täysin ylivertaiset.

Tietotekniikan sovellusympäristön yksinkertaistaminen

Hallituksen sote-uudistusta on perusteltu muun muassa tietotekniikan antamilla toiminnan tehostamismahdollisuuksilla. Sellaiset perustelut ovat kuitenkin nurinkurisia, koska sovellusalustan monimutkaistuessa vaikkapa kaksinkertaisesti, tietojärjestelmien hinta (ja myös vikaherkkyys) kohoaa todennäköisesti karkeasti nelinkertaisesti. Siksi pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä on hallituksen monitoimijamalliin verrattuna ylivertaisen taloudellinen alusta tietotekniikan hyödyntämiselle.

Sosiaalihuolto

Sosiaalihuolto jää edelleen kuntien vastuulle, sillä kunnissa on siihen parhaat valmiudet ja paikallinen asiantuntemus. Kuitenkin kunnat, joissa on erityisen suuret sosiaalimenot voivat saada valtiolta keskimääräiset menot ylittävältä osalta avustusta. Terveyskeskuksissa kansalaisille on tarjolla neuvontaa ja ohjausta. Estettä ei ole myöskään sijoittaa kunnallisia palveluja terveyskeskuksiin mikäli se on tarkoituksenmukaista.

Julkisen pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän tuottamat säästöt

Pelkistetyssä terveydenhuoltojärjestelmässä päästään suuriin ja varmoihin säästöihin jo noin kahden vuoden kuluessa, kun taas hallituksen suunnitelmassa toivottuihin säästöihin pääsemisen on arvioitu kestävän 10 vuotta. Jo yksin tästä seuraisi yli 10 mrd € etu pelkistetyn mallin hyväksi. On myös syytä huomioida, että mikäli hallituksen suunnitelman säästöt ovat toteutettavissa, ne ovat yhtä lailla toteutettavissa myös pelkistetyssä terveydenhuoltojärjestelmässä, jolloin puhuttaisiin jo 6-7 mrd €/v säästöistä eli kymmenessä vuodessa jopa 70 mrd € erosta. Kaiken lisäksi palvelut eivät ainakaan heikkenisi. Siis pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä on taloudellisesti niin ylivertainen ratkaisu, ettei hallituksella pitäisi olla varaa sen huomiotta jättämiseen.

___________________________________________________________________________

Lääkejakeluketjun oikaisu                     1,2 mrd €/v

Apteekkikäyntien kustannusten poistuminen                    0,1

Laskutusbyrokratian poisto*                1,0

Tietotekniikan tuottamat säästöt                0,2

Kansantaloudelle aiheutuvat potentiaaliset lisäkulut yksityisten

yritysten (osuus 1/3) hallinnoinnista ja valvonnasta            1,0

Hallinnon säästö maakuntamalliin verrattuna            0,2

Hallituksen esittämä säästöpotentiaali                3,0

_________________________________________________________________________

Yhteensä                        6,7

*Sis. myös erikoissairaanhoidon ja suun terveydenhuollon sekä korvausbyrokratiat; laskutuskulut 1/3 laskennallisesta omavastuuosuudesta (20 %).

Vaikka oheisen taulukon luvut ovat arvioita, niiden yhteissumma on varmuudella oikeassa suuruusluokassa 3,7 mrd € osalta. Sen sijaan hallituksen esittämä 3 mrd € on puhtaasti spekulatiivinen.

Tavoitteiden saavuttaminen

Pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä ylittää kaikki hallituksen sote-uudistukselle asettamat tavoitteet. Siinä palveluja ei tarvitse leikata eikä maksuja korottaa vaan säästöt ovat todellisia. Sen sijaan hallituksen sote-uudistuksen säästöt eivät todennäköisesti synny toimintojen järkeistämisestä vaan inhimillisesti tärkeiden toimintojen leikkauksista, kuten esimerkiksi  vammais-, vanhus ja nuorisopalveluista, sekä asiakasmaksuista. Tällaiset ”säästöt” ovat kuitenkin teknisiä silmänkääntötemppuja, joilla ehkä alennetaan veroja, mutta samanaikaisesti kansalaisten maksamat kokonaiskustannukset kuitenkin nousevat.

Ainoastaan liiketoiminnan lisäämisessä pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä jää hallituksen sote-uudistuksen jalkoihin. Todellisuudessa sekin on etu, koska kansantaloudellisesti tuottamaton liiketoiminta syö kansantalouden voimavaroja. Näin ollen pelkistetty terveydenhuoltojärjestelmä on hallituksen esitykseen nähden joka suhteessa ylivertainen ja erityisesti yksinkertaisuutensa vuoksi se antaa myös ainutkertaiset kehitysmahdollisuudet pitkälle tulevaisuuteen. Etenkin tietotekniikan potentiaalin uhraaminen suurelta osin järjestelmän monimutkaisuuden ja rahaliikenteen hallintaan olisi tuhoisaa.

Hallituksen ehdotukseen verrattuna eräs pelkistetyn terveydenhuoltojärjestelmän varteenotettava etu on myös, ettei mitään siirtymäkauden kaaosta voi syntyä. Vaikka muutokset ovat suuria, ne eivät kohdistuisi merkittävästi operatiiviseen toimintaan, jonka kehittämiselle jäisi työrauha.

Seuraa Meitä:
Lisää aiheesta:

Kommentit

Toimituksen valinta


Luetuimmat