Vaunujen paikallaan pysyminen oli varmistettu voimassa olevan ohjeistuksen mukaisesti, mutta sään lämmetessä vaunujen liikkeellelähtövastus pieneni ja toisaalta lumien sulamisvesi heikensi pysäytyskenkien pitokykyä.

– Ohjeistuksessa pysäytyskenkien pitokyky oli oletettu liian suureksi, Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnanjohtaja Esko Värttiö sanoo tiedotteessa.

– Pysäytyskenkien määrässä tulee ottaa huomioon radan pituuskaltevuus, vaunuston paino ja pysäytyskenkien todellinen pitokyky.

Otkesin mukaan viime keväänä vaarallisten aineiden kuljetukset ruuhkautuivat pahoin ja vaunuja piti säilyttää tilapäisesti myös vaarallisten aineiden kuljetukseen tarkoitettujen ratapihojen ulkopuolella. Kinnin ratapiha Mäntyharjulla oli yksi tällaisista tilapäisistä paikoista.

– Vaarallisia aineita sisältävien säiliövaunujen turvallisuustaso romahtaa, kun niitä säilytetään VAK (vaarallisten aineiden kuljetus) -ratapihojen ulkopuolella. Tilapäisen säilyttämisen riskejä VAK-ratapihojen ulkopuolella ei ole selvästikään tunnistettu, sanoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi tiedotteessa.

Eräs Otkesin suosituksista onkin, että vaarallisia aineita kuljettavien vaunujen säilytyspaikoista tehtäisiin jatkossa riskiarvio. Otkes antoi kaikkiaan kuusi uutta turvallisuussuositusta ja toisti yhden aikaisemman suosituksen.

Viime huhtikuussa viisikymmentä säiliövaunua lähti itsekseen liikkeelle ja törmäsi raidepuskimeen, jolloin kaksi vaunua suistui kiskolta. Ensimmäiseen vaunuun tuli reikä, ja luontoon vuosi 35 000 kiloa bensiinin lisäaineena käytettävää, herkästi syttyvää metyyli-tert-butyylieetteriä (MTBE).

Kemikaali aiheutti vakavaa vahinkoa ja haittaa alueen ympäristölle, asukkaille ja yrityksille. Esimerkiksi vedensaanti onnettomuusalueella jouduttiin turvaamaan erityisjärjestelyin, jotka jatkuvat osin edelleen.

Otkes arvioi onnettomuudesta aiheutuneiden kokonaiskustannusten olevan useita miljoonia euroja.

Onnettomuuden havaitsi lopulta ohiajaneen junan kuljettaja. Pelastuslaitoksella ei onnettomuuden aikaan ollut tietoa Mäntyharjulla olevista vaunuista tai niiden sisältämistä kemikaaleista. Otkes luonnehtii ilmoitusvelvollisuutta koskevan ohjeistuksen olleen epäselvä.