Suomen terveydenhoitojärjestelmä on lähellä pohjaa, paljoa huonommin ei voi enää mennä, kuvaa Oulun yliopiston yleislääketieteen professori Juha Auvinen.

Auvisen pessimismille on syynsä. Hänen mielestään nykyisillä palveluilla ja resursseilla ei pystyä vastaamaan väestön ikääntymisen ja hoidon tarpeen kasvun vaateisiin.

Pahimmassa pulassa on perusterveydenhoito ja sen vastaanottotoiminta.

Tilastojen mukaan täyttä työaikaa tekevä terveyskeskuslääkäri tekee viikossa keskimäärin vain yhden päivän kiireetöntä vastaanottotoimintaa. Auvisen laskujen mukaan tavoite pitäisi olla vähintään kolme päivää viikossa.
Jos kiireetöntä terveyskeskusten vastaanottotoimintaa tai terveyskeskuslääkärien määrää vähennetään nykyisestä, ei kohta ole vastaanottotoimintaa eikä edes terveyskeskuksia.

– Tämä on se, mihin hallituksen leikkauspolitiikka johtaa. Kohta ei enää ole julkista perusterveydenhoitoa, vaan kaikki hoito tapahtuu yksityisessä ter­veydenhoidossa tai työterveydessä.

AUVISEN ratkaisu Suomen terveydenhoidon pelastamiseksi on omalääkärimalli. Hän johti työryhmää, joka vuonna 2022 teki sosiaali- ja terveysministeriön tilauksesta Omalääkäri 2.0 -selvityksen.

Selvitys esittää mallia, jossa potilaalla on yksi omalääkäri, joka on kokonaisvastuussa potilaan perustason vastaanottotoiminnasta. Potilas voi halutessaan vaihtaa lääkärin. Lääkäri on vastuussa tietystä osasta alueen väestöstä ja tämä voi itse osin määritellä, kuinka suurta potilasmäärää hoitaa.

Auvisen mielestä Suomen terveydenhoidon perusongelma on rakenteellinen, meiltä puuttuu potilaskeskeinen malli, joka lähtisi potilaan tarpeista.
Suomessa perusterveydenhoitoa on yritetty vahvistaa tiukentamalla hoitoonpääsyn määräaikoja.

Auvisen mielestä tämä on osin pahentanut perusterveydenhoidon tilannetta. Hän uskoo, että moni hyvinvointialue on yrittänyt nopeuttaa hoitoonpääsyä ”erilaisella kikkailulla”, kuten keskitetyillä chatti- ja etävastaanotoilla.

– Ne eivät ole potilaskeskeisiä tai edes järkeviä. Niissä lääkäri tai hoitaja ei ole fyysisesti potilaan kanssa tekemisissä eikä tämä aina saa tarvitsemaansa hoitoa. Mutta kun tällainen kontakti saadaan, hoitoon päästiin kahdessa viikossa ja siitä rasti ruutuun, Auvinen manaa.

Hoitoonpääsyn kahden viikon määrärajaan myönnettiin 73 miljoonaa euroa vuodelle 2023. Tähän kuului lääkäreiden ja hoitajien määrän lisääminen perusterveydenhoidon vastaanottotoimintaan.

– Hyvä kysymys on, lisättiinkö sinne juurikaan lääkäreitä tai hoitajia. Nyt hallitus leikkaa hyvinvointialueilta 96 miljoonaa euroa kun ensi vuonna hoitoonpääsyssä palataan kolmeen kuukauteen. Pelkään, että nyt hyvinvointialueet säästävät perusterveydenhoidosta eli vähentävät sieltä lääkäreitä.

AUVISEN pessimistinen näkemys perustuu lainsäädäntöön. Terveydenhoidossa liki kaikki muu on lakisääteistä tai pakollista paitsi kiireetön vastaanottotoiminta. Hyvinvointialueiden säästöissä kiireetön vastaanottotoiminta on usein helpoin kohde.

Hoitoonpääsyn aikarajoilla pelaaminen on Auvisen mielestä toissijainen tekijä terveydenhoidon ongelmissa. Suomessa järjestelmää on rakennettu säädöksillä ja ajateltu niillä ratkaistavan ongelmat.

Auvinen kääntäisi asetelman potilaskeskeiseksi. Tällainen omalääkärimalli on useimmissa EU-maissa. Suomi ja Ruotsi ovat poikkeuksia.

Auvisen esittämässä mallissa – joka Suomessa oli vielä 1990-luvulla – yksi omalääkäri vastaisi tietyn kokoisen väes­tön hoitamisesta ja hoitoon­pääsystä.

– Jos et potilaana pääse hoitoon tai olet tyytymätön hoitoon niin voit vaihtaa toiselle lääkärille. Kuka siinä mallissa valitsisi kontakteja keräävän omalääkärin, jolla mikään hoito ei etene?

Auvinen painottaa, että omalääkärimallissa ei ole kysymys terveydenhuollon ulkoistamisesta yksityisille.

– Perusterveydenhoidon rahoitus- tai lääkärimallilla ei hänen mielestään ole väliä. Olennaista on, että ihminen pääsee ajoissa omalle lääkärille ja hoitajalle, yhdenvertaisesti eri puolella Suomea – riippumatta siitä, onko työikäinen, opiskelija, lapsi tai eläkeläinen.

Auvinen painottaa omalääkärimallissa lääkärin vastuuta ja hoidon jatkuvuutta. Tästä syystä hän pitää huonona Orpon hallituksen esitystä yli 65-vuotiaiden Kela-korvauksilla rahoitettavasta mallista.

– Siinä yksityislääkärille maksetaan osa potilaan kustannuksista, mutta lääkärin vastuu potilaasta loppuu samalla kun käyntikin.

KANSANEDUSTAJA Aki Lindén (sd.) on pitkään puhunut omalääkärimallin puolesta. Hän oli Porin terveyskeskuksen johtava lääkäri, kun kaupunkiin saatiin 1990-luvun alussa omalääkärimalli. Ministerinäkin toiminut Lindén arvioi tämän työuransa suurimmaksi saavutukseksi.

Lindénin mukaan oikean omalääkärimallin, ei hallituksen nyt suunnitteleman Kela-mallin, voi toteuttaa monella eri tavalla. 1990-luvulla se tehtiin ter-­
v­eyskeskusten kautta. Sitä edelsi 1980-luvulla Kelan rahoituksella tehty valtakunnallinen 16 lääkärin kokeilu.

Porissa 1990-luvun kokeilun hyvät tulokset näkyivät nopeasti. Tuottavuus parani kun lääkäriä kohti vastaanottokäyntien määrä kasvoi 25 prosenttia ja lääkäreiden ansiotaso 10 prosenttia. Kun samalla lääkärimäärä melkein kaksinkertaistui ja työ keskittyi vastaanottotoimintaan, lisääntyi väestön saamien vastaanottojen määrä nelinkertaiseksi. Potilaat pääsivät oman lääkärin vastaanotolle samana päivänä.

– Moni luuli, että maksoimme lääkäreille huikeaa palkkaa, mutta ei. Lääkäreiden palkkauksen rakenne muuttui täysin. Aikaisempi kuukausipalkka puolitettiin ja toinen puoli tuli eri osatekijöistä kuten väestön ikärakenne, työttömien määrä ja tehtyjen toimien taso.

Omalääkärimalli ratkaisi myös Porin lääkäripulan. Ennen kokeilua Porissa oli terveyskeskuslääkärien 40 vakanssista tyhjänä 18 paikkaa.

– Kaikenlaista oli turhaan yritetty. Kokeilu käynnistettiin aikamoisella riskillä, mutta puolessa vuodessa kaikki vakanssit saatiin täyteen.

Lindén uskoo, että omalääkärin kaltaisessa asiantuntijatyössä lääkäreitä kiehtoo työn itsenäisyys, vaikka toki tulotasoa määrittää tehdyn työn määrä ja laatu.

Omalääkärimallin toteuttamisessa on eri vaihtoehtoja.

Ammatinharjoittajamallissa sovitaan suoraan lääkärin kanssa esimerkiksi 1 200 potilaan määrästä ja siitä maksettavasta kor­vauksesta. Muita vaihtoehtoja ovat muun muassa terveyskeskukseen palkattava omalääkäri tai ostopalvelusopimus yksityisten tuottajien kanssa, jossa sopimus muistuttaa palkattujen lääkärien kanssa tehtyjä.

– Olennaista on, että ei synny tilannetta, jossa yksityiset omalääkärit saavat hoidettavaksi helpomman osan väes­töstä ja palkatuille terveyskeskuslääkäreille jäisi vaikeampi osa väestöstä kuten vaikka monisairaat ja vanhukset, Lindén sanoo.

RAHAN, uskon ja näkemyksen puute, Lindén listaa omalääkärimallin toteutumisen pahimpia esteitä.

Hänen oma kokemuksensa 1990-luvun alun omalääkärijärjestelmästä oli, että sitä ei maan hallitus tehnyt, vaan malli rakennettiin kentällä, missä se levisi vaakasuoraan.

Nyt uskoa ja näkemystä puuttuu etenkin hyvinvointialueiden ylimmältä ja keskijohdolta.

Lindén ymmärtää tuskan. Hallituksen leikkausten takia hyvinvointialueiden on vaikea irrottaa ylimääräistä rahaa omalääkärimalliin.

– Ymmärrän hyvin, että moni pitää vaikeana leikata vaikka vammaisilta ja panna se raha perusterveydenhoidon lääkärikäynteihin. Oma kantani on, että valtion pitäisi laittaa hyvinvointialueille sen verran lisää rahaa että keneltäkään ei leikata pois.

Jos mitään ei tehdä, on vaarana, että ihmiset menettävät uskonsa julkiseen terveydenhuoltoon.

JUHA Auvinen tunnustaa kansainvälisissä tapaamisissa joutuneensa hieman häpeillen kertomaan Suomen terveydenhoidon nykytilasta. Myös OECD on moittinut Suomea hoitoonpääsyn riittämättömyydestä ja yhdenvertaisuuden puutteista.

– Tilanne on kehittynyt katastrofaaliseksi, Auvinen summaa.

Ennen oli paremmin. Myös Auvinen kuvaa tuloksiltaan erinomaiseksi 1990-luvun väestövastuuseen perustunutta omalääkärimallia ja sitä edeltänyttä Kelan omalääkärikokeilua. 2000-luvun vaihteen jälkeen perusterveydenhoidon ja väestövastuumallin resursseja alettiin heikentää. Tämä näkyi nopeasti erikoissairaanhoidon kulujen kasvuna.

– Perusterveydenhoidossa potilasmäärät kasvoivat liikaa. Tämä heikensi potilas-lääkäri-suhteen jatkuvuutta. Yleislääketieteen erikoislääkärit alkoivat väsyä ja siirtyä yksityiselle puolelle. Samalla terveyskeskuksia vähennettiin ja niiden toimintaedellytyksiä heikennettiin, Auvinen listaa.

Lopputulema on, että Auvisen laskujen mukaan tällä hetkellä yleislääketieteen erikoislääkäreistä vain kolmasosa työskentelee perusterveydenhoidossa. Esimerkiksi Norjassa määrä on kaksi kolmasosaa.

RATKAISU on raha. Auvisen hintalappu omalääkärimallille on 160-200 miljoonaa euroa. Tämä summa on laskettu oletuksella, että yksi omalääkäri vastaisi noin 1 200 hengen kokoisesta väestöstä.

200 miljoonaa euroa kuulostaa suurelta summalta, mutta se on alle puoli prosenttia hyvinvointialueiden 28 miljardin euron vuotuisista kokonaiskustannuksista.

Auvinen muistuttaa, että edellinen hallitus laittoi hoitotakuun tiukentamiseen 73 miljoonaa euroa ja nykyinen hallitus vuositasolla 125 miljoonaa euroa Kela-korvauksien kasvattamiseen.

– Rahaa vaikuttaa olevan, mutta nyt sitä ei kohdenneta oikeaan paikkaan. Kyse on myös tahdon ja tiedon puutteesta. Valtaosa poliittisista päättäjistä on asiakkaina työterveyshuollossa, jossa lääkärille pääsee seuraavana päivänä. Vasta eläkkeellä perusterveydenhoidon arkirealismin näkee ja omalääkärimalli alkaa kiinnostaa, Auvinen uskoo.

Menot myös muuttuvat jossain vaiheessa säästöiksi. Auvinen siteeraa tutkimuksia, joiden mukaan omalääkärimallin potilas-lääkäri-suhde pienentää terveydenhoidon kokonaiskustannuksia, kun esimerkiksi erikoissairaanhoidon ja päivystyspalveluiden tarve vä­henee.

Omalääkäri 2.0 -selvityksessä todettiin, että malli pitää saada lainsäädäntöön kuten myös muissa maissa.

– Laki takaisi, että hyvinvointialueiden pitäisi osoittaa koko väestölle oma lääkäri ja tietty aika hoitoonpääsylle. Ei niin, että puhutaan vain yleisellä tasolla hoitoonpääsystä, jonka voi hoitaa vaikka chatti-vastaanotolla kotoa Espanjasta.

OMALÄÄKÄRIMALLIIN löytyy Auvisen mukaan jo nyt lääkäreitä. Hän pitää keskustelua lääkäripulasta osin harhaanjohtavana.

– Suomessa ei ole pulaa koulutetuista lääkäreistä, mutta meillä on pulaa yleislääketieteen erikoislääkäreistä. Se on kuusivuotinen koulutus, ja siksi minäkin olen pitänyt omalääkärimallin tähtäimenä vasta vuotta 2030.

Lääkärikeskustelua vääristää lääkäreiden hajaantuminen eri sektoreille. Juha Auvinen uskoo, että onnistuessaan omalääkärimalli olisi monelle esimerkiksi yksityisellä puolella nyt työskentelevälle lääkärille houkutteleva vaihtoehto.
– Jo nyt on nähty, että omalääkärimallin kokeiluissa lääkärit viihtyvät ja heillä on myös kiinnostusta erikoistua.

NYT omalääkärimallista on taas innostuttu. Aki Lindén sanoo vaalien alla liki kaikkien poliitikkojen puhuneen siitä, ”vaikka eivät asiasta olisi paljoa ymmärtäneet”. Myös hallitus kertoi valmistelevansa omalääkärimallia.

– Siitä on nyt kahdeksan kuukautta, mutta asia ei ole edennyt, Lindén sanoo.

Sen sijaan hallitus on rakennellut erilaisia yksityistä terveydenhoitoa tukevia Kela-malleja. Nämä saavat Lindéniltä tylyn tyrmäyksen.

– Esimerkiksi lääkärin vastaanottokäyntiä koskevan Kela-korvauksen korotus 30 euroon kolminkertaisti vuotuisten Kela-korvausten määrän 90 miljoonaan euroon, mutta käynnit eivät lisääntyneet eikä tällä ollut mitään vaikutusta ter­veyskeskusjonoihin. Neljässä vuodessa heitetään rahaa hukkaan 240 miljoonaa euroa, Lindén laskee.

Hallituksen kokeilua maksaa Kela-korvausta 65 vuotta täyttäneiden yksityislääkäri- ja erikoislääkärikäynneistä Lindén pitää tarkoituksellisena politiikantekona.

– Kokoomuksenkin kansanedustajat ovat todenneet, että malli ei sovi monisairaille, joita suuri osa yli 65-vuotiaista on. Siitä huolimatta hallitus aikoo siirtää väestön sairaimman osan yksityiselle sektorille. Käytännössä ne alueet, joilla on eniten vanhuksia, häviävät eniten tässä mallissa.

LINDÉN pitää lähes pöyristyttävänä lakiesityksen kirjausta noin miljoonan potilaan siirtymisestä julkiselta sektorilta yksityiselle. Tämä iskee kovaa terveyskeskuksiin.

Mikä järki tässä on, Lindén kysyy ja pohtii, onko hallituksen tarkoitus ajaa terveyskeskukset alas. Hän näkee Kela-mallin luovan kaksi rinnakkaista järjestelmää, missä hyvinvointialueiden terveyskeskukset kärvistelevät kroonisessa rahoituskriisissä ja yksityinen sektori saisi lisää rahaa.

– Miljoonan lääkärikäynnin lisäys vaatisi 500 lääkärin työpanoksen vuotuista lisäystä eli valtava määrä lääkäreitä siirtyisi yksityiselle puolelle. Tämä romahduttaisi koko terveyskeskusjärjestelmän.
Lindén painottaa, että hallituksen Kela-malli ei vastaa millään tavalla omalääkärimallia. Hänen mielestään hallituksen kokeilu rikkoo entisestään, ja isolla lekalla, Suomen jo pirstoutunutta ja tehotonta terveydenhoitojärjestelmää, jossa yhdenvertaisuus ei enää toteudu.

– Meillä on paheksuttu kalliiden vuokralääkäreiden käyttöä. Nyt hallituksen Kela-mallissa yksityissektori pääsee rahastamaan pikkuvaivoilla, joita terveyskeskuksissa hoitajat yleensä hoitavat.

Lindén perustelee rahastusta laskutoimituksella: Lääkäri tai lääkärikeskus saa Kela-mallissa 100 euroa lyhyestä, alle 20 minuutin käynnistä. Potilas maksaa siitä 28 euroa ja Kela korvaa 72 euroa. Lääkäri pystyy hoitamaan 3-4 käyntiä tunnissa.

– Näin lääkäri tai lääkärikeskus voi tienata 300-400 euroa tunnissa.