Varhilan mukaan Suomen runsaat kaksikymmentä (21+2) sote-palveluiden järjestämisestä vastaavaa hyvinvointialuetta on jo tehnyt omia muutos- ja säästöohjelmiaan, mutta hallitus ei ole riihipäätöksiä valmistellessaan kuullut niiden näkemyksiä.

– Nyt näyttää, että ei välttämättä ole käytetty edes sosiaali- ja terveysministeriön virkamiehiä saati, että alueita olisi otettu tähän keskusteluun mukaan. Luulen, että kaikki osapuolet ovat pikkuisen ihmeissään, että mistä näitä miljoonia tulee taulukkoon, kun taustatiedot puuttuvat. Se aiheuttaa aika lailla hämmennystä, Varhila sanoo Demokraatille.

VARHILAN mukaan hyvinvointialueet olisivat tarvinneet alijäämiensä kanssa lisäaikaa vuoteen 2028 saakka. Hän näkee, että toimintoja voidaan aidosti tehostaa ja tuottavuutta lisätä samalla, kun parannetaan ihmisten hyvinvointia. Työ oli jo aloitettu nykyisen hallituksen ohjelman pohjalta. Hallituksen uudet säästöt tulivat yllätyksenä.

Varhilan mukaan on epäselvää onko toiminnan ja talouden tasapainottaminen mahdollista niillä rahoilla, joita alueille on tarjolla.

– Emme tiedä onko se mahdollista, ennen kuin saamme pikkuisen enemmän informaatiota, että mitä näillä asioilla tarkoitetaan.

Petteri Orpon (kok.) hallitus päätti kehysriihessään muun muassa palauttaa hoitotakuun takavuosien kolmeen kuukauteen, laskea vanhustenhuollon hoitajamitoitusta, hillitä hyvinvointialueiden kustannusten kasvua 400-500 miljoonalla vuodessa ja leikata sosiaalihuollosta 100 miljoonaa euroa. Sosiaalihuollon leikkaukset vaikuttivat tulevan yllätyksenä myös Helsingin Sanomien haastattelemalle sosiaali- ja terveysministeri Kaisa Juusolle (ps.).

JUUSON tietämättömyys on Varhilan mielestä poikkeuksellista. Hän siteeraa Sipilän hallituksen aikaista perhe- ja peruspalveluministeriä Juha Rehulaa (kesk.).

– Rehula loihe lausumaan, että tämä on talo, joka pitää huonommankin ministerin pystyssä. En tiedä viittasiko hän sarkastisesti itseensä mutta tiedän, että ministeriön virkamiesten ykköstehtävä on palvella ministereitä ja tuottaa heille kaikki tarvittavat aineistot, muistiot ja analyysit asioista, joita ministeri käsittelee poliittisilla areenoilla. Yleensä ministerit sitä myös itse edellyttävät ja jolleivat edellytä, virkamiehet sitä tarjoavat.

Varhila pohtii onko riihessä puututtu liikaa sosiaali- ja terveysministeriön toimivaltaan tai ylitetty se, kun ministeriön virkamiehet ja myös ministeri itse vaikuttavat olevan omaa sektoriaan koskevista ratkaisuista tietämättömiä.

– Valtioneuvosto on jaettu ministeriöihin ja ministeriöllä on omat laissa ja asetuksissa määritellyt toimivaltansa. Sekä kehys- että budjettiriihi ovat siinä mielessä instituutioina mielenkiintoisia, että kun niissä käsitellään asioita ja tehdään päätöksiä, niiden suhteen ei käydä läpi mitään yhteistoimintamenettelyä mutta ne vastaavat, kuten valtion talousarvio, lainsäädäntötasoista kirjausta.

– Eli demokratiassa voidaan tehdä näin, mutta vaatisi valtiosääntötasoisen pohdinnan, että paljonko tuossa on puututtu ministeriön toimivaltaan ja sitä toimivaltaa ylitetty.

KEHYSRIIHTÄ valmistelevaa työryhmää johtanut kokoomuksen eduskuntaryhmän puheenjohtaja Matias Marttinen on todennut STT:lle, että työryhmä sai riihen alla laadukasta ja hyvää virkavalmistelua laajalti eri ministeriöistä, mutta STM:n kanssa oli suuria ongelmia. STM:n virkakunta on Marttisen mukaan kuitenkin kommentoinut valtiovarainministeriölle (VM) kaikkia sote-velvoitteiden purkuun liittyviä esityksiä.

Marttisen ryhmään kuulunut kristillisdemokraattien eduskuntaryhmän puheenjohtaja Peter Östman ei sen sijaan muista STT:lle antamassaan haastattelussa saiko työryhmä STM:ltä sosiaalihuollon palveluvalikoiman rajaamista koskevaan tiedusteluunsa ainakaan tarkkaa vaikutusarviota.

-  STM:stä oli ylipäätään vaikea saada esityksiä säästöistä. Se ei ollut sosiaali- ja terveysministeri Kaisa Juuson vika, vaan virkamiehet eivät olleet kovin joustavia ja yhteistyöhalukkaita, Östman sanoo STT:lle.

Marttisen mukaan työryhmä sai kuitenkin sosiaalihuoltoon kaavaillusta sadan miljoonan euron leikkauksesta lisätietoa STM:stä jo valmistelun aikana.

Ministeri Juuso nosti keskusteluun myös mahdollisen käypä hoito -suosituksista poikkeamisen. Suosituksissa on kyse sairauksien diagnostiikka ja hoitoa käsittelevistä asiantuntijoiden yhteenvedoista, joita pidetään ammattilaisten keskuudessa ohjeellisina.

VARHILA muistuttaa, etteivät käypä hoito -suositukset ole Suomessa laillisesti sitovia.

– Niillä ei suoranaisesti ole oikeussuojaa. Mutta toki, kun ne ovat asiantuntijoiden tekemiä ja kansallisesti lähes ainoita osviittoja, niin kyllä ammattihenkilöstö pyrkii niitä noudattamaan. Juridisesti velvoittavia ne eivät ole.

Hän olisi valmis tarkastelemaan suosituksia osana painopisteen siirtämistä erikoissairaanhoidosta perustason palveluihin. Suositukset koskevat enimmäkseen erikoissairaanhoitoa.

– Kuinka paljon siellä on kontrollisuosituksia tai hoito- ja hoivasuosituksia, joita voisikin tehdä jo perustasolla? Tai jos on kyse ihan tavanomaisesta kontrollista, niin kuinka paljon kontrollia voitaisiin tehdä esimerkiksi puhelimitse? Toki, jos kyse on riskipotilaasta, niin silloin hänet pitää vastaanotolla tavata.

– Pohtisin sitä, että pitäisikö käypä hoito -suositusten mallinnus saattaa tähän aikaan, kun hyvinvointialueet ovat yhdessä ja samassa organisaatiossa eikä perustaso ole enää kunnissa kuten aikaisemmin ja erikoissairaanhoito sairaanhoitopiireissä.

OMA haasteensa on myös sairaanhoidon palveluvalikoiman määrittely ja rajaaminen, se mitä hoitoa kenellekin annetaan, milloin ja miten. Toisin kuin esimerkiksi Ruotsissa ja Britanniassa, Suomessa ei ole tehty julkista palveluvalikoiman määrittelyä.

– Jokaisen lääkärin vastaanotolla tapahtuu palveluvalikoiman määrittelyä ja rajaamista ilman, että sitä on demokraattisesti käsitelty, pohdittu ja poliittisesti päätetty. Lääkäri päättää lähetetäänkö henkilö laboratorioon, millaisiin jatkotutkimuksiin hänet lähetetään tai ei lähetetä. Se on suoraan palveluvalikoiman rajaamista.

Painopistettä haluttaisiin hallituksenkin mukaan siirtää perustasolle, mutta silti se on pidentämässä hoitotakuuta. Mitä siitä seuraa?

– Tuo on nurinkurinen päätös siihen nähden. Odotus alueilla on, että perusterveydenhuollon hoitotakuuaikaa kiristettäisiin tai, jos on taloudelliset syyt sitä jollakin tavoin huonontaa, niin olisi voitu mennä 21 vuorokauteen mutta ei missään nimessä kolmeen kuukauteen.

PIDENNETTY hoitotakuu tuottaa Varhilan mukaan eriarvoisuutta, koska kaikilla ei ole nostettavista Kela-korvauksista huolimatta varaa asioida yksityisellä. Hoitoonpääsyn viivästyminen saattaa myös pahentaa tilannetta ja tehdä ihmisestä erikoissairaanhoidon asiakkaan.

– Toivoisin, että heillä on ollut (riihessä) taustamuistiot käytettävissä tällaisen päätöksen vaikutuksista. Nyt on vaikea ajatella mistä he ne taustamuistiot olisivat saaneet, jos kerran STM:n virkamiehet eivät niitä tunnista. Jos siellä on pelkästään menty, niin kuin olen ymmärtänyt, valtiovarainministeriön virkamiesten ehdotuksilla, niin silloin siellä on voinut jäädä sosiaali- ja terveyspoliittiset vaikutukset arvioimatta ja on arvioitu pelkästään taloudellisia vaikutuksia.

Onko riskinä, että säästöt vielä törmäävät perustuslakiin?

– Täytyy ottaa huomioon, että perustuslain 19 pykälän mukaan julkisen vallan on taattava yksilön riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kun tehdään muutoksia ja palautetaan hoitotakuu kolmeen kuukauteen, se edellyttää lakien muuttamista eduskunnassa. Voidaan tietysti perustella, että kun takuu on aikaisemmin ollut kolme kuukautta, se on ollut perustuslain mukainen tai sitten sitä ei ole koskaan edes perustuslakivaliokunnassa arvioitu.

– Melkein toivoisi, että hallituksen esitykseen kirjataan ponsi, että se pitää siellä arvioida. Lisäksi valtiovarainvaliokunnan tulisi arvioida kuinka paljon kalliimmaksi mahdollinen hoidon viivästyminen tulee eli mitkä ovat hoitotakuun pidentämisen budjetääriset vaikutukset.

Hallitus päätti riihessään toteuttaa sairaalaverkkotyöryhmän esittämän uudistuksen ensimmäisen vaiheen, jossa jokaiselle hyvinvointialueelle jää Uuttamaata lukuunottamatta yksi laajan päivystyksen sairaala, joka hoitaa myös synnytyksiä. Uudistuksen toinen vaihe, jossa keskussairaalaverkkoa olisi merkittävästi karsittu samalla, kun Suomeen olisi perustettu suppeamman päivystyksen akuuttisairaaloita, päätettiin jättää toteuttamatta.

Samalla sairaalaverkkoa koskevalla uudistukselle hallitusohjelmassa budjetoitu 100 miljoonan euron säästö pitää etsiä muualta. Riihessä linjattiin, että erikoissairaanhoidon palveluvalikoimaa leikataan 70 miljoonalla vuoteen 2028 mennessä. Varhila ei vaikuta yllättyneeltä.

– Nykyistä sairaalaverkkoa tehtiin kaksi hallituskautta. Olin itse palvelujärjestelmän ylijohtajana silloin ministeriössä ja tiedän sen kokemuksen perusteella, että se on poliittisesti erittäin vaikeaa. Kun tätä työtä lähdettiin tekemään, totesin että työ on erittäin vaikea, ja nyt se nähtiin. Rohkeus loppui kakkosvaiheessa.

ERIKOISSAIRAANHOIDON leikkauksista nousi julkisen keskusteluun sterilisaatiot ja plastiikkakirurgiset esteettiset hoidot.

– Nämä ovat rippuja rokassa. Näistä ei isoja summia tule. Miesten sterilisaatioon on erikoissairaanhoidossa todella vaikea edes päästä. Lääketieteelliset perusteet ovat aika harvoin olemassa.

– Erikoissairaanhoidosta täytyy löytää hyvin erityyppisiä joko volyymisesti suuria palveluita, joiden vaikuttavuus ja merkittävyys on vähäinen. On tietysti mielenkiintoista, että onko meillä sellaisia. Tai sitten pitää löytää erityisen kalliita toimenpiteitä, joita kohdentuu marginaalisesti sairastaviin henkilöihin, mutta jotka tuottavat sen vaadittavan miljoonasäästön. Nämä ovat ne kaksi ääripäätä, joiden varassa tässä on toimittava.

Rajaamista on Varhilan mukaan mahdoton tehdä ilman lakimuutoksia. Lainsäädäntö edellyttäisi myös eettistä keskustelua siitä keitä hoidetaan.

– Tässä on juuri syy miksi julkinen palveluvalikoima pitäisi määritellä. Vastaan tulee kysymys siitä, mitkä ovat vaikuttavia hoitomenetelmiä.

– Missä kohtaa annetaan tietyillä kriteereillä hoitoa, joka on tieteellisesti tutkittu vaikuttavaksi eikä niin, että kokeillaan vielä tuotakin, jos tämä ei tepsinyt. Tässä tullaan lähelle lääketieteen isoja ja syviä kysymyksiä ja tutkimus- ja vaikuttavuusnäyttöä. Tämä meidän pitäisi pystyä kansallisesti tekemään.

SDP:ssä ja vasemmistoliitossa on todettu hallituksen sote-päätösten suosivan yksityistä terveydenhuoltoa. Onko käynnissä siirtymä kohti vakuutuspohjaista järjestelmää?

– On. Ihmiset pohtivat omassakin ystäväpiirissäni terveysvakuutuksia ja jotkut ottavat niitä. Näemme, että vakuutusten suosio on kasvanut.

– Se tietysti lisää yksityisen palvelutuotannon kysyntää. Suuremman eurojen määrän ohjaaminen Kela-korvausten kautta yksityiselle vastaanotolle kuin perustason palveluihin, hoitotakuun keventämisen vähennys hyvinvointialueille on selkeä ohjausmekanismi.

Varhila toivoisi hyvinvointialueille työrauhaa ja vähemmän tempoilevia poliittisia päätöksiä.

– Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osalta tehdään pitkäjänteistä, tavoitteellista työtä, joka vaatii kymmenen vuoden aikajännettä, ennen kun tulokset alkavat näkymään. Työltä menee pohja pois, jos politiikka alkaa ajelehtimaan neljän vuoden välein eri suuntiin. Työstä tulee hyvin rikkonaista ja vaikeasti johdettavaa.