Tuore kirja piirtää surullisen kuvan soten valinnanvapaudesta: Kannattamattomat asiakkaat päätyvät systeemin ulkopuolelle

Äänestäjille voidaan luvata, että kilpailuttamisen tuloksena on ”vapaa valinta”. Se johtaa helposti oikeutettuun tyytymättömyyteen, kun seuraukset tulevat näkyviin. Jonot ja asiakkaiden torjunta jatkuvat…Voi myös olla, että odotusten toteuttaminen on niin kallista, että hyvinvoinnin kulut nousevat taivaisiin.

Tällainen tyytymättömyys voi herättää painetta korottaa ja erilaistaa omavastuuosuuksia – eli joustavampia hintoja ja täysin yksityistettyjä ratkaisuja. Vain näin voi toteutua se, mitä moni pitää ”vapaana valintana”. Tällöin lompakon paksuus ratkaisee terveydenhoidossa, vanhustenhoidossa ja koulussa saamamme palvelun laadun, mikä tuskin on sitä, mitä toivoimme.

Ylläoleva on lainaus Jan Erik Støstadin kirjasta Parempaa palvelua! ­– Terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus. Into Kustannus (2016) on toteuttanut kirjan yhdessä Työväen Sivistysliiton kanssa.

Støstad on norjalainen ekonomisti ja ay-toimija sekä sosialidemokraattisten puolueiden ja ammattiliittojen keskusjärjestöjen pohjoismaisen yhteistyökomitean (SAMAK) pääsihteeri.

Sote-uudistuksen kanssa kärvistelevälle ja kiirehtivälle Suomelle kirja on hyvinkin ajankohtainen puheenvuoro ja peili. Kirjailijan pohjoismaisiin (etenkin Ruotsin ja Norjan) kokemuksiin pohjaava kuvaus siitä, mihin esimerkiksi valinnanvapausmalli voi johtaa, ei ole järin riemullista luettavaa.

Støstad käy läpi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen onnistumisia ja virheitä Pohjoismaissa ja kehittää samalla hyvinvointipalvelun tuottamisen tapaa, jonka hän nimeää yhteiskehittämisen malliksi. Hänen hylkäämänsä mallit ovat normiohjattu keskitetty byrokraattinen palvelutuotanto, liike-elämän tulosohjausta kopioiva New Public Management (Suomessa esimerkiksi tilaaja–tuottaja-malli) sekä yksityistetty raha seuraa asiakasta -malli.

Kirjan ovat kääntäneet Hans Virtanen ja Tapio Bergholm. Dosentti Bergholm kertoo tuntevansa Støstadin ja tarttuneensa kääntämiseen sen vuoksi, että SDP lähti vuoden 2012 kuntavaaleissa yksityistämistä vastaan vailla kunnollista paneutumista asiaan.

– Kun tutustuin teokseen, huomasin, että siinä on paljon teoreettista pohdintaa ja konreettisia esimerkkejä siitä, millaisia taloudellisia, toiminnallisia tai tasa-arvo-ongelmia yksityistäminen tai raha seuraa asiakasta -ajattelu saattaa tuottaa.

”Kannattamattomille niin huonoa palvelua kuin sielu sietää.”

Støstad summaa pohjoismaista tarkasteluaan todeten, etteivät yritykset suunnata palveluita markkinatielle ole tuottaneet laajoja ja selviä vaikutuksia palvelujen tuottamisen tehokkuuteen ja laatuun.

Støstadin hahmotteleman hyvinvointipalvelujen yhteiskehittämisen mallin avainsanoja ovat avoimuus laadusta, toimintatapojen jatkuva kehittäminen, luottamus etulinjan ammattilaisiin, monipuolisen osaamisen mobilisointi, palveluiden käyttäjien osallistaminen ja se, että ammattilaiset kantavat myös talousvastuuta.

– Hän haluaa ottaa kaikista mahdollisista malleista melko pragmaattisesti hyviä puolia käyttöön ja sparrata julkista palvelua. Yhteiskehittämisen tiessä hän luottaa rohkemmin ammattilaisiin ja heidän etiikkaansa ja ammattilaisten ja käyttäjien keskinäiseen vuorovaikutukseen, Bergholm tiivistää.

Hyvinvointipalvelujen ”markkinatietä” käsitellessään Støstad käy laajasti läpi raha seuraa asiakas -mallia ja kuvaa konkreettisesti, miten se voi johtaa kohti isojen yksityisten hyvinvointikonsernien syntymistä ja niiden harjoittamaa kermankuorintaa.

Støstad nimittäin huomauttaa, että ihmisten kyky ja tahto käyttää valintaoikeutta vaihtelee. Kokemukset osoittavat, että voimavaroiltaan ja toimintakyvyltään vahvat osaavat aktiivisesti hyödyntää valinnan mahdollisuuden.

Hän kuvaa järjestelmää, jossa hyvinvointiopalveluyritykset saavat maksun yksikköhintojen perusteella. Yksikköhinnat keskiarvohintoina eivät ota huomioon sitä, etteivät palveluiden käyttäjät ole palveluiden käyttäjäorganisaatioille yhtä kannattavia.

Tämä johtaa Støstadin mukaan tilanteeseen, jossa kannattamattomille asiakkaille tarjotaan niin huonoa palvelua kuin sielu sietää ja säädökset sallivat.

”Lähtökohtaisesti palveluntuottajat leikkaavat tarjontaa ja laatua kannattavienkin asiakkaiden kohdalla tasolle, joka on niin korkea, etteivät he siirry toiselle tuottajalle. Villakoiran ydin on tässä: mikäli ne eivät leikkaa kustannuksia näin, ne häviävät kovassa kilpailussa.”

”Voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi.”

Støstadin mukaan on väärin luulla, että raha seuraa asiakasta -malli merkitsee vapaata valintaa.

”Vain niiden, joiden ensimmäinen valintavaihtoehto toteutuu ilman erillistä viivettä, voidaan sanoa saaneen ’valita vapaasti’. Jotkut saavat vähemmän toivotun vaihtoehdon julkisesti ohjatussa jaossa, koska toiset ovat jonossa edellä ja pääsevät esimerkiksi perhettä lähimpänä olevaan hoitokotiin.”

Støstad toteaa, että ajan myötä kaupalliset organisaatiot oppivat taitavasti välttämään tuottamattomia asiakkaita muun muassa hakijahaastatteluiden avulla. Palveluntuottajat voivat sopeuttaa investointinsa, markkinointinsa ja palveluntarjontansa siten, että ne sopivat huonosti näille asiakkaille.

”Samalla ne yrittävät vetää puolensa kannattavia asiakkaita. Tämä tapahtuu kohdennetun markkinoinnin ja näille asiakkaille suunnatun erityisen hyvän palvelun avulla. Tällaista toimintaa voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi”, Støstad päättää.

Tapio Bergholm kertoo, että Støstadin kotimaassa Norjassa oikeistohallitus suunnittelee tällä hetkellä Ruotsin mallin mukaista koulutoimen osittaista yksityistämistä.

– Norjassa on myös alimman tason terveydenhoito eri tavoin järjestetty kuin Suomessa, vaikka sielläkin on yksityisiä toimijoita kanssa. Valtakunnallinen toiminta on organisoitu niin, että on neljä sairaalaosakeyhtiötä, jotka ovat julkisessa omistuksessa. Sairaalatoiminta on keskitytty toisella tavalla kuin meillä, siellä on ollut omia ongelmia. Jokainen Pohjoismaa on omansa, Bergholm sanoo.

Hän kokee kääntämänsä kirjan ansioksi sen, että se tuo omaa yhteiskuntaamme lähimmät kansalliset laboratoriot ja niiden ongelmat esiin.

Suomalaisessa sote-uudistuksessa on katsottu mallia eritoten Ruotsista, vaikkei kopioinnista olisikaan kyse.

– Ruotsin riski on se, että palvelut kohdistuvat terveisiin ja hyvinvoiviin ja köyhät ja kipeät jäävät ilman palveluita ja samaan aikaan menot kasvavat ja terveyspalvelut pikemminkin heikkenevät, Bergholm maalaa.

Innovaatioiden levittäminen julkisella puolella helpompaa.

Støstadin kritiikin Tapio Bergholm kokee pikemminkin talouspragmaattisena kuin ideologisena. Bergholm kertoo, miten Ruotsissa moderaatteja eli sikäläistä kokoomusta historiallisesti lähellä ollut Svenska Dagbladet on myös raportoinut, miten valinnanvapauden takia perusterveydenhuollon menot ovat karanneet käsistä.

Støstadin yhteiskehittämisen mallissa Bergholmia ihmetyttää se, miten innokasta on kirjailijan usko siihen, että parhaita terveydenhuollon käytäntöjä voitaisiin kopioida ympäri maata.

– Erilaiset organisaatiokulttuurit tekevät sen vaikeaksi. Toisaalta julkisella sektorilla innovatiivisten toimintatapaojen levittäminen on helpompaa ja halvempaa, koska ei ole liikevoittointressiä. Vaikka julkinen sektori saattaa olla hitaampi innovoimaan, se voi olla nopeampi levittämään innovaatioita, Bergholm pohtii.

– Julkisen sektorin innovaatiotoiminnassa käyttäjän etu ja resurssien mobilisointi on ehkä helpommin organisoitavissa. Yksityisellä sektorilla tuottajan edun ajaminen voi johtaa perversseihin tilanteisiin. Tulee ylihoitoa ja kannattamattomien asiakkaiden heittämistä systeemin ulkopuolelle. Tästä Støstad puhuu kermankuorintana.

Artikelista korjattu 3 kirjoitusvirhettä sunnuntaina 13.11. klo 16.32.

Ei tule vaivatta valinnanvapaus – Kuntaliitto: Henkilökohtaisesta sote-budjetista satojen miljoonien lisäkulut

Kuva: Lehtikuva

Sote-uudistuksen valinnanvapauteen kaavailtu henkilökohtaisen budjetin velvoite saattaa tuoda maakunnille useiden satojen miljoonien eurojen lisäkulut, arvioi Kuntaliitto.

Henkilökohtainen budjetti on tarkoitettu paljon sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitseville ikäihmisille, vammaisille ja kehitysvammaisille, joilla on jatkuva tuen ja avun tarve. Valinnanvapautta koskeva lakiluonnos on parhaillaan lausuntokierroksella, joka päättyy 28. maaliskuuta.

Kuntaliiton sosiaali- ja terveydenhuollon talousasioiden erityisasiantuntija Tero Tyni sanoo, että kustannukset kasvaisivat etenkin, jos monet omaishoitajat luopuisivat omaishoidon sopimuksesta ja sen sijaan hakisivat hoidettavalleen henkilökohtaisen budjetin.

Sen suuruus perustuisi Tynin mukaan niihin kustannuksiin, jotka maakunnalle aiheutuisivat asiakkaan hoitamisesta toisella tavalla. Yleensä tämä toinen tapa on ympärivuorokautinen hoito maakunnan liikelaitoksessa.

Omaishoitajat ja läheiset -yhdistys luonnehtii henkilökohtaisen budjetin mahdollisuutta hyväksi vaihtoehdoksi, jossa on kuitenkin vielä paljon avoimia kysymyksiä.

Yhdistyksen toiminnanjohtajan Marja Tuomen mukaan avoinna on esimerkiksi se, miten nopeasti henkilökohtaista budjettia pystytään muuttamaan, jos omaishoidettavan tilanne muuttuu.

Yhdistys yhtyy Kuntaliiton huoleen valinnanvapauden mahdollisesti aiheuttamasta kustannusten noususta.

Keskustelua aiheesta

SPD ohi kristillisdemokraateista Bild-lehden kyselyssä

Kuva: Lehtikuva
SPD:n liittokansleriehdokas Martin Schulz.

Saksan sosiaalidemokraatit ovat ohittaneen Bild-lehden viikottain tehtävässä kyselyssä ensimmäistä kertaa kristillisdemokraatit.

Sunnuntaina julkaistujen tulosten mukaan demareita kannattaa 33 prosenttia ja liittokansleri Angela Merkelin kristillisdemokraatteja 32 prosenttia vastaajista.

Demareiden kannatus on noussut muutamassa viikossa peräti 12 prosenttiyksikköä. Muutos alkoi sen jälkeen kun Euroopan parlamentin entinen puhemiehen Martin Schulz asettui sosiaalidemokraattien liittokansleriehdokkaaksi.

Muiden puolueiden kannatus jää kauas kärkikaksikon taakse. Maahanmuuttovastainen Vaihtoehto Saksalle on kolmantena 12 prosentissa. Kyselyyn haastateltin vajaata 1 900:aa ihmistä.

Saksan parlamenttivaalit pidetään syyskuussa.

AVAINSANAT

Kunnanvaltuutettu Johanna Värmälä: Espoon kotihoidossa on liian vähän työntekijöitä

Kuva: Getty Images

Työntekijöitä tarvitaan enemmän kotihoitoon, vaatii Espoon sosiaali- ja terveyslautakunnan puheenjohtaja Johanna Värmälä (sd.).
– Kotihoidossa on työntekijöitä liian vähän siitä huolimatta, että valtuuston enemmistön päätöksellä vanhuspalveluihin saatiin määrärahaa ja sosiaali- ja terveyslautakunta päätti määrärahojen kohdentamisesta. Iso osa saadusta 400 000 eurosta käytetään kotihoitoon, kertoo Värmälä.

Kotihoidon päälliköltä saadun tiedon mukaan kyseisellä rahalla saadaan kotihoitoon 12 uutta työpaikkaa.
– Se auttaa vähän, mutta yhdellä kotihoidon työntekijällä on jo nyt vastuullaan liian paljon asiakkaita. Iltavuorossa olevalla työntekijällä saattaa olla jopa 15-20 asiakasta. Kyseinen kohtuuton asiakasmäärä kertoo siitä, että työntekijämäärää pitäisi lisätä merkittävästi, Värmälä toteaa.

Värmälän mielestä tarvitaan myös valtakunnallisia toimenpiteitä, koska valtakunnalliset linjaukset kotihoidon painottamisesta ovat johtamassa katastrofiin.
– Kotihoidon asiakkaaksi tulevien ja kotihoidossa olevien kunto on jo nyt aikaisempaa heikompi. Jos linjauksia ei muuteta, on myönnettävä valtakunnallisesti, että kotihoidon halutaan olevan hoiva-asumista korvaavaa toimintaa. Se ei ole kuitenkaan kotihoidon tarkoitus. Kotihoidon roolia pitäisikin kirkastaa, jotta siitä saadaan tarkoituksenmukainen hoitomuoto kyseisissä palveluissa oleville asiakkaille. On myös lisättävä hoiva-asumispaikkoja, jotta niihin pääsee asianmukaisesti, sanoo Värmälä.

Värmälä harmittelee, että Espoon valtuuston enemmistön päätöksellä saatu summa oli niin pieni, että esimerkiksi hoiva-asumiseen ei saatu lisää rahaa.

”USA ensin -asenne näkyy valmistelussa” – Sirkka-Liisa Anttila (kesk.) varoittaa sotesta

Kuva: Lehtikuva / Vesa Moilanen

Kansanedustaja Sirkka-Liisa Anttila (kesk.) pelkää sote-uudistuksen näivettävän maaseutua. Anttilan mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen perustason lähipalvelut pitäisi näivettämisen estämiseksi määritellä laissa.

– Lähipalvelut on määriteltävä niin, että ihmiset todella pääsevät hoitoon ja saavat tarvitsemansa sote:n perustason palvelut omissa kunnissaan lähipalveluina, Anttila sanoo.

Ilman lähipalvelujen tarkkaa määrittelyä vaarantuvat Anttilan mukaan hallituksen lupaukset paremmasta lääkäriin ja hoitoon pääsystä.

– Siksi vaadin hallitusta kirjaamaan sote-lakeihin lähipalvelut määrittelevät pykälät, jotka turvaavat sote-peruspalvelut lähipalveluina kotikunnissa. Laki on paras keino velvoittaa maakunnat lähipalvelujen turvaamiseen.

Hän on huolissaan, että sote-palveluja karsitaan alueilta, joissa ne on onnistuttu kehittämään esimerkillisen toimiviksi ja tehokkaiksi. Anttilan mukaan vaatimuksena on kuultu palvelutason laskeminen maakunnan heikoimman seutukunnan tasolle.

Perustason palvelujen vieminen kauas uhkaa maaseutualueiden elinvoimaa kaikkein vakavimmin.

– Sote-palvelujen maakuntatason valmistelusta kuuluu palvelujen keskittämisen uhkakuvia. Maakuntakeskuksilla on suurta innokkuutta keskittää palveluja enenevästi maakuntakeskukseen. Vastuu palveluiden järjestämisestä on maakunnalla ja se päättää mihin palvelut sijoitetaan. USA:n presidentinvaaleista tuttu asenne USA ensin, on siirtynyt Suomeenkin ja näkyy voimistuvasti maakuntatason sote-valmistelussa.

Anttila nostaa varoittavaksi esimerkiksi Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän, joka on ajanut terveydenhuollon palvelut Lopelta ja Hausjärveltä Riihimäelle.

– Lähes 9000 asukkaan suuruisissa kunnissa ei ole omaa terveysasemaa. Jos tämä kunnan väestöpohja otetaan Hämeessä sote-kuntatason palvelujen perustaksi, loppuvat nykyiset terveysasemat kaikista muista maaseutukunnista paitsi Hattulasta ja Janakkalasta.

– Sote-uudistuksen suurin uhka on maakunnan maaseutumaisten seutujen joutuminen suureen näivettymiskierteeseen, jos emme kykene nyt estämään tätä palvelujen keskittämiskehitystä maakuntakeskuksiin. Perustason palvelujen vieminen kauas uhkaa maaseutualueiden elinvoimaa kaikkein vakavimmin.

”Elämä on ihanaa” – Timo Soini herkistyi jalkapallosta

Kuva: Lehtikuva/ Heikki Saukkomaa

Perussuomalaisten puheenjohtaja, ulkoministeri Timo Soini tunnetaan englantilaisen jalkapallojoukkue Millwallin vannoutuneena kannattajana. Soini ilmaisee blogissaan kiitollisuuttaan joukkueensa menestyksestä.

– Elämä on ihanaa. Kannattaa tavoitella mahdotonta. Se voi toteutua, Soini hehkuttaa Millwallin voitettua viime vuoden liigamestarin Leicesterin FA- cupissa viime hetken maalilla 1-0.

– Huusin kotikatsomossa niin lujaa huivi kaulassa, että mustaa kylkeä poltti. Mitäs siitä. KÄRSIMYS kirkastaa sielun. Kim, Mike, Tom, Martin, Chris. Malja Millwallille Lontoossa. No one likes us. We don’t care!

Keskustelua aiheesta