Tuore kirja piirtää surullisen kuvan soten valinnanvapaudesta: Kannattamattomat asiakkaat päätyvät systeemin ulkopuolelle

sairaala tippa käytävä terveydenhuolto potilas sote

Äänestäjille voidaan luvata, että kilpailuttamisen tuloksena on ”vapaa valinta”. Se johtaa helposti oikeutettuun tyytymättömyyteen, kun seuraukset tulevat näkyviin. Jonot ja asiakkaiden torjunta jatkuvat…Voi myös olla, että odotusten toteuttaminen on niin kallista, että hyvinvoinnin kulut nousevat taivaisiin.

Tällainen tyytymättömyys voi herättää painetta korottaa ja erilaistaa omavastuuosuuksia – eli joustavampia hintoja ja täysin yksityistettyjä ratkaisuja. Vain näin voi toteutua se, mitä moni pitää ”vapaana valintana”. Tällöin lompakon paksuus ratkaisee terveydenhoidossa, vanhustenhoidossa ja koulussa saamamme palvelun laadun, mikä tuskin on sitä, mitä toivoimme.

Ylläoleva on lainaus Jan Erik Støstadin kirjasta Parempaa palvelua! ­– Terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus. Into Kustannus (2016) on toteuttanut kirjan yhdessä Työväen Sivistysliiton kanssa.

Støstad on norjalainen ekonomisti ja ay-toimija sekä sosialidemokraattisten puolueiden ja ammattiliittojen keskusjärjestöjen pohjoismaisen yhteistyökomitean (SAMAK) pääsihteeri.

Sote-uudistuksen kanssa kärvistelevälle ja kiirehtivälle Suomelle kirja on hyvinkin ajankohtainen puheenvuoro ja peili. Kirjailijan pohjoismaisiin (etenkin Ruotsin ja Norjan) kokemuksiin pohjaava kuvaus siitä, mihin esimerkiksi valinnanvapausmalli voi johtaa, ei ole järin riemullista luettavaa.

Støstad käy läpi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen onnistumisia ja virheitä Pohjoismaissa ja kehittää samalla hyvinvointipalvelun tuottamisen tapaa, jonka hän nimeää yhteiskehittämisen malliksi. Hänen hylkäämänsä mallit ovat normiohjattu keskitetty byrokraattinen palvelutuotanto, liike-elämän tulosohjausta kopioiva New Public Management (Suomessa esimerkiksi tilaaja–tuottaja-malli) sekä yksityistetty raha seuraa asiakasta -malli.

Kirjan ovat kääntäneet Hans Virtanen ja Tapio Bergholm. Dosentti Bergholm kertoo tuntevansa Støstadin ja tarttuneensa kääntämiseen sen vuoksi, että SDP lähti vuoden 2012 kuntavaaleissa yksityistämistä vastaan vailla kunnollista paneutumista asiaan.

– Kun tutustuin teokseen, huomasin, että siinä on paljon teoreettista pohdintaa ja konreettisia esimerkkejä siitä, millaisia taloudellisia, toiminnallisia tai tasa-arvo-ongelmia yksityistäminen tai raha seuraa asiakasta -ajattelu saattaa tuottaa.

”Kannattamattomille niin huonoa palvelua kuin sielu sietää.”

Støstad summaa pohjoismaista tarkasteluaan todeten, etteivät yritykset suunnata palveluita markkinatielle ole tuottaneet laajoja ja selviä vaikutuksia palvelujen tuottamisen tehokkuuteen ja laatuun.

Støstadin hahmotteleman hyvinvointipalvelujen yhteiskehittämisen mallin avainsanoja ovat avoimuus laadusta, toimintatapojen jatkuva kehittäminen, luottamus etulinjan ammattilaisiin, monipuolisen osaamisen mobilisointi, palveluiden käyttäjien osallistaminen ja se, että ammattilaiset kantavat myös talousvastuuta.

– Hän haluaa ottaa kaikista mahdollisista malleista melko pragmaattisesti hyviä puolia käyttöön ja sparrata julkista palvelua. Yhteiskehittämisen tiessä hän luottaa rohkemmin ammattilaisiin ja heidän etiikkaansa ja ammattilaisten ja käyttäjien keskinäiseen vuorovaikutukseen, Bergholm tiivistää.

Hyvinvointipalvelujen ”markkinatietä” käsitellessään Støstad käy laajasti läpi raha seuraa asiakas -mallia ja kuvaa konkreettisesti, miten se voi johtaa kohti isojen yksityisten hyvinvointikonsernien syntymistä ja niiden harjoittamaa kermankuorintaa.

Støstad nimittäin huomauttaa, että ihmisten kyky ja tahto käyttää valintaoikeutta vaihtelee. Kokemukset osoittavat, että voimavaroiltaan ja toimintakyvyltään vahvat osaavat aktiivisesti hyödyntää valinnan mahdollisuuden.

Hän kuvaa järjestelmää, jossa hyvinvointiopalveluyritykset saavat maksun yksikköhintojen perusteella. Yksikköhinnat keskiarvohintoina eivät ota huomioon sitä, etteivät palveluiden käyttäjät ole palveluiden käyttäjäorganisaatioille yhtä kannattavia.

Tämä johtaa Støstadin mukaan tilanteeseen, jossa kannattamattomille asiakkaille tarjotaan niin huonoa palvelua kuin sielu sietää ja säädökset sallivat.

”Lähtökohtaisesti palveluntuottajat leikkaavat tarjontaa ja laatua kannattavienkin asiakkaiden kohdalla tasolle, joka on niin korkea, etteivät he siirry toiselle tuottajalle. Villakoiran ydin on tässä: mikäli ne eivät leikkaa kustannuksia näin, ne häviävät kovassa kilpailussa.”

”Voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi.”

Støstadin mukaan on väärin luulla, että raha seuraa asiakasta -malli merkitsee vapaata valintaa.

”Vain niiden, joiden ensimmäinen valintavaihtoehto toteutuu ilman erillistä viivettä, voidaan sanoa saaneen ’valita vapaasti’. Jotkut saavat vähemmän toivotun vaihtoehdon julkisesti ohjatussa jaossa, koska toiset ovat jonossa edellä ja pääsevät esimerkiksi perhettä lähimpänä olevaan hoitokotiin.”

Støstad toteaa, että ajan myötä kaupalliset organisaatiot oppivat taitavasti välttämään tuottamattomia asiakkaita muun muassa hakijahaastatteluiden avulla. Palveluntuottajat voivat sopeuttaa investointinsa, markkinointinsa ja palveluntarjontansa siten, että ne sopivat huonosti näille asiakkaille.

”Samalla ne yrittävät vetää puolensa kannattavia asiakkaita. Tämä tapahtuu kohdennetun markkinoinnin ja näille asiakkaille suunnatun erityisen hyvän palvelun avulla. Tällaista toimintaa voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi”, Støstad päättää.

Tapio Bergholm kertoo, että Støstadin kotimaassa Norjassa oikeistohallitus suunnittelee tällä hetkellä Ruotsin mallin mukaista koulutoimen osittaista yksityistämistä.

– Norjassa on myös alimman tason terveydenhoito eri tavoin järjestetty kuin Suomessa, vaikka sielläkin on yksityisiä toimijoita kanssa. Valtakunnallinen toiminta on organisoitu niin, että on neljä sairaalaosakeyhtiötä, jotka ovat julkisessa omistuksessa. Sairaalatoiminta on keskitytty toisella tavalla kuin meillä, siellä on ollut omia ongelmia. Jokainen Pohjoismaa on omansa, Bergholm sanoo.

Hän kokee kääntämänsä kirjan ansioksi sen, että se tuo omaa yhteiskuntaamme lähimmät kansalliset laboratoriot ja niiden ongelmat esiin.

Suomalaisessa sote-uudistuksessa on katsottu mallia eritoten Ruotsista, vaikkei kopioinnista olisikaan kyse.

– Ruotsin riski on se, että palvelut kohdistuvat terveisiin ja hyvinvoiviin ja köyhät ja kipeät jäävät ilman palveluita ja samaan aikaan menot kasvavat ja terveyspalvelut pikemminkin heikkenevät, Bergholm maalaa.

Innovaatioiden levittäminen julkisella puolella helpompaa.

Støstadin kritiikin Tapio Bergholm kokee pikemminkin talouspragmaattisena kuin ideologisena. Bergholm kertoo, miten Ruotsissa moderaatteja eli sikäläistä kokoomusta historiallisesti lähellä ollut Svenska Dagbladet on myös raportoinut, miten valinnanvapauden takia perusterveydenhuollon menot ovat karanneet käsistä.

Støstadin yhteiskehittämisen mallissa Bergholmia ihmetyttää se, miten innokasta on kirjailijan usko siihen, että parhaita terveydenhuollon käytäntöjä voitaisiin kopioida ympäri maata.

– Erilaiset organisaatiokulttuurit tekevät sen vaikeaksi. Toisaalta julkisella sektorilla innovatiivisten toimintatapaojen levittäminen on helpompaa ja halvempaa, koska ei ole liikevoittointressiä. Vaikka julkinen sektori saattaa olla hitaampi innovoimaan, se voi olla nopeampi levittämään innovaatioita, Bergholm pohtii.

– Julkisen sektorin innovaatiotoiminnassa käyttäjän etu ja resurssien mobilisointi on ehkä helpommin organisoitavissa. Yksityisellä sektorilla tuottajan edun ajaminen voi johtaa perversseihin tilanteisiin. Tulee ylihoitoa ja kannattamattomien asiakkaiden heittämistä systeemin ulkopuolelle. Tästä Støstad puhuu kermankuorintana.

Artikelista korjattu 3 kirjoitusvirhettä sunnuntaina 13.11. klo 16.32.

Ville Skinnari halutaan SDP:n johtotehtäviin

Kuva: Kari Hulkko

Hämeen Sosialidemokraattien puoluekokousryhmä esittää Ville Skinnaria varapuheenjohtajaehdokkaaksi. Skinnari on kuluneella puoluekokouskaudella edustanut Hämettä SDP:n puoluehallituksessa. Lisäksi hän on toiminut kansanedustajana vuoden 2015 eduskuntavaaleista lähtien.

Puoluekokousryhmä asettautui tukemaan myös kansanedustaja Tarja Filatovin jatkoa puoluevaltuuston puheenjohtajana. Hämeenlinnalainen Filatov on toiminut puoluevaltuuston puheenjohtajana vuodesta 2014.

Lisäksi hämäläiset puoluekokousedustajat päättivät asettaa ehdokkaat myös puoluehallituksen jäseneksi sekä puoluevaltuuston varapuheenjohtajaksi, mikäli ensisijainen tavoite puolueen varapuheenjohtajuudesta ja puoluevaltuuston puheenjohtajuudesta ei toteudu.

Puoluehallitukseen puoluekokousryhmä päätti esittää Miikka Lönnqvistiä Hollolasta. Nuorten Kotkien toiminnanjohtajana työskentelevä Lönnqvist on toiminut SDP:n puoluevaltuustossa vuodesta 2012. Puoluevaltuuston varapuheenjohtajaehdokkaan edustajaryhmä nimeää seuraavassa kokouksessaan tammikuun alussa.

AVAINSANAT

Keskustelua aiheesta

Posti kadotti Demokraatti-lehden yli 10 000 kappaleen painoksen – päätoimittaja Salmi: ”Legendaarista ja historiallista yhtä aikaa”

Kuva: Kari Hulkko
Kirjoittaja on Demokraatin päätoimittaja.
Päätoimittaja Mikko Salmi : – Pahoittelut lehden tilaajille ja muille lukijoille.

Posti on kadottanut koko Demokraatti-lehden painoksen.

Tämän viikon Demokraatti-lehti tulee tilaajille torstain asemesta mahdollisesti vasta perjantaina tai ensi maanantaina. Syynä on Posti, joka vastaa lehden jakelusta.

Demokraatin päätoimittaja Mikko Salmi vahvistaa, että lehden yli 10 000 kappaleen painos on kadonnut. Päätoimittajan mukaan vielä ei ole selvillä, mitä painokselle on tapahtunut. Tiedossa on, että Posti on noutanut lehdet painosta viikon alussa.

Katoamisen takia Demokraatti avaa digilehtensä lukijoille.

Salmi kommentoi tapahtunutta.

– Posti on näköjään laajentanut ruohonleikkuun lisäksi osaamistaan myös taikuuden saralle. Uskokaa tai älkää mutta posti on hävittänyt koko tämän päivän Demokraatin yli 10 000 lehden painoksen. Legendaarista ja historiallista yhtä aikaa. Pahoittelut lukijoille!

Postilla on ollut ongelmia lehtien jakelun kanssa jo pidempään. Tänään tuli suorastaan skandaalimainen rimanalitus: Demokraatti-lehden koko painos on tätä kirjoitettaessa teillä tietämättömillä.

Lehti painettiin normaalisti alkuviikosta, mutta lehden painosta noutanut Posti ei tiedä, missä jaettavat lehdet ovat.

Vain se tiedetään, että lehdet oli noudettu painosta ja viety Postin lajittelukeskukseen.

”Posti on näköjään laajentanut ruohonleikkuun lisäksi osaamistaan myös taikuuden saralle.”

Toimitus huomasi tänään, ettei kaikki ole kunnossa, kun sen omia lehtiä odotettiin turhaan työpaikalla.

Irvileuat ehtivät jo miettiä, että Posti on ulkoistanut lehtikuljetukset Lassila & Tikanojan jäteautoille.

– Onhan tämä ihan käsittämätöntä, päätoimittaja Salmi kommentoi lehtien mystistä katoamista myös Helsingin Sanomille.

Paikallisia jakeluongelmia on ollut aiemminkin.

– Mutta että koko painos voi kadota! Salmi hämmästelee HS:ssa.

Päätoimittajan mukaan Postin edustajat eivät kyenneet koko päivän aikana selvittämään, mitä painokselle on tapahtunut.

Demokraatti pahoittelee paperilehden tilaajille ja muille lukijoille aiheutunutta mieliharmia.

Demokraatin digilehti on torstaista alaken avoinna kaikille lukijoille.

Ihalainen ja Skinnari jättivät vastalauseen hankintalakimietintöön – kantavat huolta muun muassa kuntien jäteyhtiöistä

Kuva: Kari Hulkko
hankintalaki

Eduskunnan talousvaliokunta puolsi hallituksen esitystä julkisia hankintoja koskevasta hankintalaista tietyin muutoksin. Uudistus pyrkii muun muassa helpottamaan hankintamenettelyjä ja pk-yritysten mahdollisuuksia osallistua tarjouskilpailuihin.

Asiasta keskiviikkona kokoustanut valiokunta haluaa, että menettelystä voisi poiketa tietyillä toimialoilla. Valiokunta edellyttää, että valtioneuvosto ryhtyy tarvittaessa toimialakohtaisiin lainsäädäntöä täsmentäviin toimiin pitäen erityisesti silmällä jätetoimialan ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden toimintaedellytyksiä. Jäteyhtiöille esitetään mahdollisuutta 15 prosentin ulosmyyntiin vuoden 2017 loppuun asti.

Yhden mietintöön sisältyvistä vastalauseista ovat jättäneet kansanedustajat Lauri Ihalainen (sd), Hanna Sarkkinen (vas.) ja Ville Skinnari (sd.). He pitävät hallituksen esitystä uudeksi hankintalaiksi joiltain osin riittämättömänä.

Heidän mukaansa esimerkiksi muiden kuin tavarahankintojen osalta halvin hinta pitäisi asettaa kilpailutuksissa selkeästi toissijaiseksi valintaperusteeksi, niin että hankintayksiköitä ohjattaisiin lainsäädännöllä huomioimaan tarjousten muutkin tekijät. Kyse on muun muassa erilaisista laadullisista tekijöistä ja ekologisuudesta. Pelkkää hintaa voisi käyttää kilpailutuksen ainoana kriteerinä vain hankinnan luonteeseen liittyvästä perustellusta syystä.

Vastalauseessa esitetään myös laajennettavaksi velvollisuutta ottaa minimityöehtojen noudattamista koskeva ehto hankintasopimukseen koskemaan kaikkia hankintayksiköitä.

Vastalauseen mukaan sidosyksikkö eli julkinen yhtiö voisi myydä palveluitaan kilpailluilla markkinoilla summalla, joka on 20 prosenttia liikevaihdosta. Hallituksen esityksen mukaan sidosyksikkö eli julkinen yhtiö voi myydä palveluitaan kilpailluilla markkinoilla summalla, joka olisi vain viisi prosenttia liikevaihdosta tai 500 000 euroa.

– Sidosyksiköiden ulosmyynti voi olla tarkoituksenmukaista ja kuntalaisten sekä paikallisen elinkeinoelämän kannalta hyödyllistä myös kun esimerkiksi yksityisiä palveluita ei ole saatavilla järkevään hintaan kysynnän alueellisesta vähäisyydestä johtuen. Monesti ulosmyynti lisää tehokkuutta, koska se hyödyntää lakisääteisen julkisen toiminnan ja yksityisen palveluntarpeen synergioita, Ihalainen, Sarkkinen ja Skinnari perustelevat omaa kantaansa.

– Kunnalliset työterveysyhtiöt myyvät tarjoavat myös muita kuin suppeaan lakisääteiseen työterveydenhuoltoon kuuluvia palveluita. Jäteyhtiöt hoitavat kotitalouksien lisäksi reitillään olevien yksittäisten pienyritysten jätehuollon. Sairaanhoitopiirien laboratorioyhtiöt myyvät laboratoriopalveluita pienille paikallisille lääkäriasemille, joille ei ole kannattavaa perustaa omaa laboratoriota. Monille sidosyksiköille ulosmyynti on myös tapa tasata ylituotantoa ja välttää hävikkiä, he muun muassa sanovat.

Sosiaali- ja terveyspalveluissa hallituksen esityksessä ehdotetaan kansallisen kynnysarvon nostamista 400 000 euroon, mikä tarkoittaa sen merkittävää kasvattamista nykyisestä. Kynnysarvossa on kyse yksittäisen hankinnan suurimmasta mahdollisesta ennakoidusta arvosta. EU:n hankintadirektiivi mahdollistaisi kansallisen kynnysarvon nostamisen 750 000 euroon, mitä myös vastalause esittää.

– Kaikki valiokunnissa kuullut sosiaali- ja terveysalan julkisen tai kolmannen sektorin toimijat ovat kannattaneet mahdollisimman korkeaa kynnysarvoa.

Vastalauseessa on myös lausumaehdotus, jonka mukaan eduskunta edellyttäisi hallituksen ryhtyy valmistelutyöhön edistääkseen sitä, että sosiaali- ja terveysalan erityiset henkilöpalvelut, kuten vammaisten elinikäisten palvelut, järjestettäisiin pääsääntöisesti muilla tavoilla kuin hankintalain mukaisella kilpailuttamismenettelyllä.

Elina Lepomäki pohtii: Naamalla väärä ilme – ”… mutta samaan aikaan näyttää kuitenkin ulospäin todella luotaantyöntävältä ihmiseltä”

Kuva: Lehtikuva / Vesa Moilanen
LKS 20160823 Kokoomuksen kansanedustaja Elina Lepomäki toritapaamisessa kokoomuksen eduskuntaryhmän kesäkokouksessa Turussa 23. elokuuta 2016. LEHTIKUVA / VESA MOILANEN

Kokoomuksen kansanedustaja Elina Lepomäki sanoo Demokraatin viikkolehden Kasvot peilissä -palstalla tarkkailleensa viime aikoina tarkasti ilmeitään.

– Erityisesti julkisuuden myötä olen huomannut näyttäväni usein todella vakavalta – mikä ei välttämättä tarkoita sitä, että pääni sisällä olisi kovinkaan vakavaa. Koen sen ilmeen vähän vieraana, ja toisaalta muut ihmiset kokevat sen ehkä vähän etäisenä.

Elina Lepomäki Kasvot peilissä -palstalla Demokraatin viikkolehdessä 8.12.

Lepomäki kertoo miettineensä, kuinka paljon väärinkäsityksiä johtuu vain siitä, että naamalla on väärä ilme.

– Omassa päässä saattaa vaikka leipoa pullaa lapsille tai miettiä jotakin jekkua, mutta samaan aikaan näyttää kuitenkin ulospäin todella luotaantyöntävältä ihmiseltä. Minkälainen väärinkäsitysten lähde se onkaan. Ja miten se mahdollisesti alleviivaa sitä sanomaa, mitä yrittää sanoa suuntaan tai toiseen. Ja miten se kääntää katsojankin huomion aivan muualle. Sitä olen joskus miettinyt, varsinkin, jos menen telkkariin esiintymään. Että mitähän tästäkin taas tulee.

Kokoomusvaikuttaja sanoo näkevänsä itsessään aika paljon isäänsä.

– Hän on aina järkyttävän vakavailmeinen. Kesällä juhlittiin hänen 70-vuotispäiviään ja kuvissa hän näyttää siltä kuin olisi hautajaisissa, vaikka hänellä oli ihan mukavaa siinä.

AVAINSANAT

Keskustelua aiheesta

Sivistysvaliokunta antoi mietintönsä opintotukileikkauksista – Valiokunnan demarijäsenet esittävät hallituksen lakiehdotusten hylkäämistä

Kuva: Kari Hulkko

Eduskunnan sivistysvaliokunta antoi keskiviikkona mietinnön opintotukilakia ja tuloverolakia koskevasta hallituksen esityksestä. Valiokunta ehdottaa hallituksen esitykseen sisältyvien lakiehdotusten hyväksymistä muuttamattomina. Pitkän aikavälin säästötavoitteeksi on täsmentynyt noin 112 miljoonaa euroa.

Valiokunnan mietintöön sisältyy kolme vastalausetta, josta yhdessä sivistysvaliokunnan demarijäsenet esittävät hallituksen esitykseen sisältyvien lakiehdotusten hylkäämistä.

Sipilän hallituksen esityksen mukaan korkeakouluopiskelijoiden opintorahan tasot ehdotetaan yhtenäistettäväksi toisen asteen opintorahan tasojen kanssa siten, että opintoraha on enintään 250,28 euroa kuukaudessa.

Eri koulutusasteiden opiskelijoiden yhdenvertaisuuden parantamiseksi luovutaan vanhempien tulojen vähentävästä vaikutuksesta opintorahaan itsenäisesti asuvien 18- ja 19-vuotiaiden toisen asteen opiskelijoiden osalta.

Opintolainan valtiontakauksen määrä nousee. Korkeakouluopintoihin tarkoitettu tukiaika lyhenee. Asumislisän piirissä olevat opiskelijat siirtyvät pääsääntöisesti yleisen asumistuen piiriin.

Sivistysvaliokunnan demarijäsenet Jukka Gustafsson, Eeva-Johanna Eloranta ja Ilkka Kantola katsovat, että jo nykyisellään opintoraha on tasoltaan erittäin matala ja varsinkin kaikista heikoin toisen asteen opiskelijan tuki ei riitä turvaamaan perustoimeentuloa.

Opintorahan tason jäädessä jälkeen yleisestä kustannustason noususta, joutuvat opiskelijat osallistumaan entistä enemmän palkkatyöhön opintojen ohella, jolloin opiskeluajat pitenevät. SDP:n valiokuntajäsenten mukaan tämä ei ole linjassa hallituksen kaavailemien opintoaikojen lyhennysten kanssa.

112 miljoonan euron leikkauksien kohdentaminen yhteiskunnan pienituloisimman ryhmän toimeentuloon on vastalauseen mukaan lyhytnäköistä politiikkaa. Nykyiselläänkin suurin opintoja hidastava tekijä on opiskelijoiden heikko toimeentulo.

– Leikkaukset opiskelijoiden sosiaaliturvasta vain pahentavat asiaa, Gustafsson, Eloranta ja Kantola muun muassa toteavat.

Sivistysvaliokunnan mietintö sisältää yksimielisen lausumaehdotuksen, jonka mukaan eduskunta edellyttää, että valtioneuvosto harkitsee opintotukeen huoltajakorotusta.

Tutustu valiokuntamietintöön ja sen vastalauseisiin tästä linkistä.