Tuore kirja piirtää surullisen kuvan soten valinnanvapaudesta: Kannattamattomat asiakkaat päätyvät systeemin ulkopuolelle

Äänestäjille voidaan luvata, että kilpailuttamisen tuloksena on ”vapaa valinta”. Se johtaa helposti oikeutettuun tyytymättömyyteen, kun seuraukset tulevat näkyviin. Jonot ja asiakkaiden torjunta jatkuvat…Voi myös olla, että odotusten toteuttaminen on niin kallista, että hyvinvoinnin kulut nousevat taivaisiin.

Tällainen tyytymättömyys voi herättää painetta korottaa ja erilaistaa omavastuuosuuksia – eli joustavampia hintoja ja täysin yksityistettyjä ratkaisuja. Vain näin voi toteutua se, mitä moni pitää ”vapaana valintana”. Tällöin lompakon paksuus ratkaisee terveydenhoidossa, vanhustenhoidossa ja koulussa saamamme palvelun laadun, mikä tuskin on sitä, mitä toivoimme.

Ylläoleva on lainaus Jan Erik Støstadin kirjasta Parempaa palvelua! ­– Terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus. Into Kustannus (2016) on toteuttanut kirjan yhdessä Työväen Sivistysliiton kanssa.

Støstad on norjalainen ekonomisti ja ay-toimija sekä sosialidemokraattisten puolueiden ja ammattiliittojen keskusjärjestöjen pohjoismaisen yhteistyökomitean (SAMAK) pääsihteeri.

Sote-uudistuksen kanssa kärvistelevälle ja kiirehtivälle Suomelle kirja on hyvinkin ajankohtainen puheenvuoro ja peili. Kirjailijan pohjoismaisiin (etenkin Ruotsin ja Norjan) kokemuksiin pohjaava kuvaus siitä, mihin esimerkiksi valinnanvapausmalli voi johtaa, ei ole järin riemullista luettavaa.

Støstad käy läpi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen onnistumisia ja virheitä Pohjoismaissa ja kehittää samalla hyvinvointipalvelun tuottamisen tapaa, jonka hän nimeää yhteiskehittämisen malliksi. Hänen hylkäämänsä mallit ovat normiohjattu keskitetty byrokraattinen palvelutuotanto, liike-elämän tulosohjausta kopioiva New Public Management (Suomessa esimerkiksi tilaaja–tuottaja-malli) sekä yksityistetty raha seuraa asiakasta -malli.

Kirjan ovat kääntäneet Hans Virtanen ja Tapio Bergholm. Dosentti Bergholm kertoo tuntevansa Støstadin ja tarttuneensa kääntämiseen sen vuoksi, että SDP lähti vuoden 2012 kuntavaaleissa yksityistämistä vastaan vailla kunnollista paneutumista asiaan.

– Kun tutustuin teokseen, huomasin, että siinä on paljon teoreettista pohdintaa ja konreettisia esimerkkejä siitä, millaisia taloudellisia, toiminnallisia tai tasa-arvo-ongelmia yksityistäminen tai raha seuraa asiakasta -ajattelu saattaa tuottaa.

”Kannattamattomille niin huonoa palvelua kuin sielu sietää.”

Støstad summaa pohjoismaista tarkasteluaan todeten, etteivät yritykset suunnata palveluita markkinatielle ole tuottaneet laajoja ja selviä vaikutuksia palvelujen tuottamisen tehokkuuteen ja laatuun.

Støstadin hahmotteleman hyvinvointipalvelujen yhteiskehittämisen mallin avainsanoja ovat avoimuus laadusta, toimintatapojen jatkuva kehittäminen, luottamus etulinjan ammattilaisiin, monipuolisen osaamisen mobilisointi, palveluiden käyttäjien osallistaminen ja se, että ammattilaiset kantavat myös talousvastuuta.

– Hän haluaa ottaa kaikista mahdollisista malleista melko pragmaattisesti hyviä puolia käyttöön ja sparrata julkista palvelua. Yhteiskehittämisen tiessä hän luottaa rohkemmin ammattilaisiin ja heidän etiikkaansa ja ammattilaisten ja käyttäjien keskinäiseen vuorovaikutukseen, Bergholm tiivistää.

Hyvinvointipalvelujen ”markkinatietä” käsitellessään Støstad käy laajasti läpi raha seuraa asiakas -mallia ja kuvaa konkreettisesti, miten se voi johtaa kohti isojen yksityisten hyvinvointikonsernien syntymistä ja niiden harjoittamaa kermankuorintaa.

Støstad nimittäin huomauttaa, että ihmisten kyky ja tahto käyttää valintaoikeutta vaihtelee. Kokemukset osoittavat, että voimavaroiltaan ja toimintakyvyltään vahvat osaavat aktiivisesti hyödyntää valinnan mahdollisuuden.

Hän kuvaa järjestelmää, jossa hyvinvointiopalveluyritykset saavat maksun yksikköhintojen perusteella. Yksikköhinnat keskiarvohintoina eivät ota huomioon sitä, etteivät palveluiden käyttäjät ole palveluiden käyttäjäorganisaatioille yhtä kannattavia.

Tämä johtaa Støstadin mukaan tilanteeseen, jossa kannattamattomille asiakkaille tarjotaan niin huonoa palvelua kuin sielu sietää ja säädökset sallivat.

”Lähtökohtaisesti palveluntuottajat leikkaavat tarjontaa ja laatua kannattavienkin asiakkaiden kohdalla tasolle, joka on niin korkea, etteivät he siirry toiselle tuottajalle. Villakoiran ydin on tässä: mikäli ne eivät leikkaa kustannuksia näin, ne häviävät kovassa kilpailussa.”

”Voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi.”

Støstadin mukaan on väärin luulla, että raha seuraa asiakasta -malli merkitsee vapaata valintaa.

”Vain niiden, joiden ensimmäinen valintavaihtoehto toteutuu ilman erillistä viivettä, voidaan sanoa saaneen ’valita vapaasti’. Jotkut saavat vähemmän toivotun vaihtoehdon julkisesti ohjatussa jaossa, koska toiset ovat jonossa edellä ja pääsevät esimerkiksi perhettä lähimpänä olevaan hoitokotiin.”

Støstad toteaa, että ajan myötä kaupalliset organisaatiot oppivat taitavasti välttämään tuottamattomia asiakkaita muun muassa hakijahaastatteluiden avulla. Palveluntuottajat voivat sopeuttaa investointinsa, markkinointinsa ja palveluntarjontansa siten, että ne sopivat huonosti näille asiakkaille.

”Samalla ne yrittävät vetää puolensa kannattavia asiakkaita. Tämä tapahtuu kohdennetun markkinoinnin ja näille asiakkaille suunnatun erityisen hyvän palvelun avulla. Tällaista toimintaa voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi”, Støstad päättää.

Tapio Bergholm kertoo, että Støstadin kotimaassa Norjassa oikeistohallitus suunnittelee tällä hetkellä Ruotsin mallin mukaista koulutoimen osittaista yksityistämistä.

– Norjassa on myös alimman tason terveydenhoito eri tavoin järjestetty kuin Suomessa, vaikka sielläkin on yksityisiä toimijoita kanssa. Valtakunnallinen toiminta on organisoitu niin, että on neljä sairaalaosakeyhtiötä, jotka ovat julkisessa omistuksessa. Sairaalatoiminta on keskitytty toisella tavalla kuin meillä, siellä on ollut omia ongelmia. Jokainen Pohjoismaa on omansa, Bergholm sanoo.

Hän kokee kääntämänsä kirjan ansioksi sen, että se tuo omaa yhteiskuntaamme lähimmät kansalliset laboratoriot ja niiden ongelmat esiin.

Suomalaisessa sote-uudistuksessa on katsottu mallia eritoten Ruotsista, vaikkei kopioinnista olisikaan kyse.

– Ruotsin riski on se, että palvelut kohdistuvat terveisiin ja hyvinvoiviin ja köyhät ja kipeät jäävät ilman palveluita ja samaan aikaan menot kasvavat ja terveyspalvelut pikemminkin heikkenevät, Bergholm maalaa.

Innovaatioiden levittäminen julkisella puolella helpompaa.

Støstadin kritiikin Tapio Bergholm kokee pikemminkin talouspragmaattisena kuin ideologisena. Bergholm kertoo, miten Ruotsissa moderaatteja eli sikäläistä kokoomusta historiallisesti lähellä ollut Svenska Dagbladet on myös raportoinut, miten valinnanvapauden takia perusterveydenhuollon menot ovat karanneet käsistä.

Støstadin yhteiskehittämisen mallissa Bergholmia ihmetyttää se, miten innokasta on kirjailijan usko siihen, että parhaita terveydenhuollon käytäntöjä voitaisiin kopioida ympäri maata.

– Erilaiset organisaatiokulttuurit tekevät sen vaikeaksi. Toisaalta julkisella sektorilla innovatiivisten toimintatapaojen levittäminen on helpompaa ja halvempaa, koska ei ole liikevoittointressiä. Vaikka julkinen sektori saattaa olla hitaampi innovoimaan, se voi olla nopeampi levittämään innovaatioita, Bergholm pohtii.

– Julkisen sektorin innovaatiotoiminnassa käyttäjän etu ja resurssien mobilisointi on ehkä helpommin organisoitavissa. Yksityisellä sektorilla tuottajan edun ajaminen voi johtaa perversseihin tilanteisiin. Tulee ylihoitoa ja kannattamattomien asiakkaiden heittämistä systeemin ulkopuolelle. Tästä Støstad puhuu kermankuorintana.

Artikelista korjattu 3 kirjoitusvirhettä sunnuntaina 13.11. klo 16.32.

Eduskunnan salassapitosäännöksiin kaavaillaan muutoksia – IS: Kansanedustajaa voisi uhata jopa vankeustuomio

Kuva: Lehtikuva / Vesa Moilanen

Eduskunnan salassapitosäännöksiin on tulossa muutoksia. Tiedustelulakipaketti on tuomassa muutoksia eduskunnan työjärjestykseen.

Puhemiesneuvoston esitykset muutoksista ovat valmistumassa jo lähipäivinä, arvioi eduskunnan apulaispääsihteeri Timo Tuovinen STT:lle. Puhemiesneuvoston seuraava kokous on jo tiistaina.

Ilta-Sanomat uutisoi maanantaina, että eduskunnan työjärjestykseen on tekeillä muutos, joka kiristäisi suhtautumista tietovuotoihin. Lehden mukaan kansanedustajaa voi jatkossa uhata jopa vankeustuomio, jos hän kertoo valiokunnissa käsiteltävistä salaisista tai vaiteliaisuuden piiriin kuuluvista asioista.

Apulaispääsihteeri Tuovinen sanoo STT:lle, että työjärjestykseen ehdotetaan lisättäväksi pykälä vaitiolovelvollisuudesta ja hyväksikäyttökiellosta. Tuovinen katsoo, ettei nykytilannetta ole tarkoitus muuttaa, vaan tarkoituksena on kirjata jo voimassa oleva tilanne.

– Valmistelua on tehty kuunnellen valtiosääntöasiantuntijoitakin, Tuovinen sanoo.

”Lähtökohtaisesti ovat kansallista turvallisuutta koskevia”

Muutokset työjärjestykseen koskevat erityisesti uutta, perustettavaa tiedusteluvalvontavaliokuntaa ja sen toimintaa. IS:n mukaan työjärjestyksen muutos on kuitenkin huomattavasti laajempi ja ulottuu koskemaan kaikkea eduskunnan valiokuntatyöskentelyä.

Eduskunnan apulaispääsihteeri Tuovinen kiistää mittavat muutokset nykyisten valiokuntien osalta. Tuovisen mukaan kaikkien valiokuntien asiakirjoja koskeva muutos on, että eduskunnan työjärjestyksen nykyiseen pykälään ehdotetaan nyt lisättäväksi kansallinen turvallisuus.

– Eli myös kansallisen turvallisuuden suojelemiseksi asiakirjat voidaan määrätä salassa pidettäviksi, Tuovinen sanoo.

Lisäksi Tuovisen mukaan tiedusteluvalvontavaliokunnalle ehdotetaan lisättäväksi työjärjestykseen uusi oma säännöksensä valiokunnan asiakirjojen salassapitovelvollisuudesta.

– Uusi valiokunta käsittelisi sellaisia asiakirjoja, jotka lähtökohtaisesti ovat kansallista turvallisuutta koskevia. Siellä lähtöolettamus olisi, että ne ovat salassa pidettäviä, kun muissa valiokunnissa on lähtöolettamana, että ne eivät ole salassa pidettäviä, Tuovisen sanoo.
STT–OLLI KUIVANIEMI

Keskustelua aiheesta

Tiedustelulait eduskuntaan tiistaina – pöydällä muun muassa sähköpostien ja Whatsapp-puheluiden seuranta

Kuva: Lehtikuva / Antti Aimo-Koivisto

Kansanedustajat saavat tiistaina eteensä harvinaisen ison urakan, kun paljon huomiota herättäneiden tiedustelulakien käsittely alkaa eduskunnassa. Massiiviseen lakipakettiin sisältyvät esitykset siviili- ja sotilastiedustelusta sekä tiedustelutoiminnan valvonnasta. Lisäksi perustuslakia on tarkoitus muuttaa siten, että luottamuksellisen viestin suojaa voitaisiin rajoittaa kansallisen turvallisuuden nimissä.

Lakien tavoitteena on taata kansallinen turvallisuus tilanteessa, jossa viestintäteknologia kehittyy nopeasti ja uhkista on tullut yhä enemmän rajat ylittäviä.

Kansalaisten silmissä kiinnostavin osuus on siviilitiedustelu, joka on herättänyt huolia yksityisyyden suojan murenemisesta.

Tarkkaan rajattua valvontaa

Merkittävä muutos olisi se, että suojelupoliisi ja Puolustusvoimat saisivat oikeuden tiedusteluun myös ilman selvää rikosepäilyä. Perusteluna on, että näin voitaisiin ehkäistä paremmin esimerkiksi terrorismia.

Erityistä huomiota lakiesityksissä on herättänyt tietoliikennetiedustelu, joka tarkoittaa Suomen rajat ylittävän verkkoliikenteen kuten sähköpostiviestien tai Whatsapp-puhelujen seulomista. Tätä on perusteltu tarpeella suojautua vakavilta tietoverkkouhkilta. Tähän asti viranomaisilla ei ole ollut valtuuksia kyseiseen tiedusteluun.

Hallitus on tähdentänyt, että kyse ei ole massavalvonnasta, koska lakiesitykset eivät mahdollista yleistä, kaiken kattavaa tietoliikenteen seurantaa. Tietoa suodatettaisiin tarkoin hakuehdoin ja aina erikseen tuomioistuimen luvalla. Suojelupoliisilla pitäisi olla ensin tieto tai epäilys jonkin selkeän ulkoisen uhkan olemassaolosta.

Suomen sisällä tapahtuvan verkkoliikenteen seulonta olisi kielletty. Tiedustelu koskisi tietoliikennettä, joka siirtyy suomalaisesta viestintäverkosta ulkomaiseen verkkoon tai päinvastoin.

Sivullisten viestit tuhottava

Rajoituksista huolimatta on oletettavaa, että tietoliikennetiedustelussa nousee esiin sivullisia koskevia viestejä ja tietoja, joiden tiedustelu on kiellettyä. Supon olisi hävitettävä tällaiset tiedot heti, kun niiden luonne on käynyt ilmi. Viranomaisilla olisi myös ehdoton kielto hyödyntää tällaisia tietoja mitään tarkoitusta varten.

Lausuntokierroksella kiinnitettiin huomiota siihen, että laeista on vaikea saada tarkkaa käsitystä, mihin ja kuinka laajaan aineistoon tietoliikennetiedustelu voisi kohdistua.

Supolla ei olisi välttämättä velvollisuutta ilmoittaa kohdehenkilölle, jos hänen viestiliikenteensä on päätynyt seulaan. Vastineeksi jokaisella olisi oikeus tehdä tiedusteluvaltuutetulle kirjallinen tutkimispyyntö siitä, onko häneen kohdistunut tiedustelua ja onko se ollut laillista.

Kuka valvoo valvojaa?

Tiedustelua tekevien tahojen valvontaa varten perustettaisiin uusi viranomainen, tiedusteluvaltuutettu. Hänellä olisi laajat oikeudet saada viranomaisilta selvityksiä tiedustelutoiminnasta sekä tehdä tarkastuksia näiden toimitiloihin. Valtuutettu voisi myös määrätä, että tiedustelutoiminta on keskeytettävä tai lopetettava, jos hän katsoo, että siinä on menetelty lainvastaisesti.

Tiedusteluvaltuutettu toimisi tietosuojavaltuutetun toimiston yhteydessä. Lisäksi eduskuntaan perustettaisiin erillinen parlamentaarinen valvontavaliokunta.

Huolta on herättänyt erityisesti se, miten valvojien riippumattomuus taataan ja miten valtuutettu saa riittävät resurssit työhönsä.
STT–ANNU MARJANEN

Onko Migrin kiristyneen linjan taustalla poliittinen ohjaus? – Professori tukee Rinteen aloitetta

Kuva: LEHTIKUVA / EMMI KORHONEN
Poliisi jakoi Narinkkatorin kahtia, kun Don't send Afghans back -mielenosoitus sai vastamielenosoituksen - Don't send Afghans back -mielenosoitus järjestettiin Helsingissä lauantaina.

SDP:n puheenjohtaja Antti Rinne esitti lauantaina Demokraatissa, että pääministeri voisi asettaa Suomeen selvitysmiehen tarkastelemaan vastaavatko nykyiset käytännöt, joita noudatetaan kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneiden palauttamisissa, kansainvälisiä sopimuksia ja perustuslain määräyksiä.

Samalla selvitysmies voisi tarkastaa noudattaako pakolaiskriisin aikana tehty uudistettu lainsäädäntö samoja kansainvälisisä sitoumuksia.

– Lisäksi pitää selvittää, toimivatko viranomaisemme ja tuomioistuinlaitos näiden säännösten mukaisesti, Rinne esitti.

Kansainvälisen oikeuden ja ihmisoikeuksien professori Martin Scheinin arvioi Demokraatille, että Rinteen ehdotus kuulostaa hänen korvaansa ihan asialliselta.

Firenzessä European University Institutessa professorina toimiva Scheinin katsoo, että Suomen uudessa ulkomaalaislaissa perusasiat ovat oikein.

– Mutta lain sisällä olevia oikeussuojakeinoja on heikennetty siten, että lakia sovellettaessaei enää kyetä takaamaan henkilöille itse laissa taattuja oikeuksia.

Heikennetyillä oikeussuojakeinoilla Scheinin tarkoittaa valitusaikojen lyhentämistä sekä oikeusavun saamisen vaikeuttamista. Myös täytäntöönpanon keskeytys on Suomessa nykyään korkean kynnyksen takana ja vaatisi pätevän asian nopeaa toimintaa.

– Nyt asianajajat eivät edes ota näitä tapauksia hoitaakseen, hän huomauttaa.

Scheinin kertoo lisäksi kaipaavansa selvitysmieheltä tarkastelua siitä, onko maahanmuuttoviraston äkillisesti kiristyneen turvapaikkapolitiikan taustalla poliittista ohjausta.

– Mielestäni tästäkin on viitteitä. Vaikka lakia ei perusasioissa muutettu, Migri kiristi linjaansa. Näen, että tässäkin suhteessa selvitysmiehen asettaminen olisi aiheellista.

Uhkailtu mustalla listalla ja potkuilla – viron teurastajat osoittavat mieltään Turussa

Kuva: Thinkstock

Elintarviketeollisuusyhtiö HKScanin Viron Rakveren teurastamon työntekijät osoittavat keskiviikkona mieltään yhtiön pääkonttorin edustalla Turussa.

Työntekijät ovat olleet lakossa 6. helmikuuta lähtien. Lakkoilijat vaativat, että HKScan tunnustaa ammattiyhdistyksen neuvotteluosapuoleksi, kunnioittaa työntekijöiden järjestäytymisoikeutta ja maksaa työntekijöilleen elämiseen riittävää palkkaa.

HKScanin Suomen tuotantolaitosten työntekijöiden luottamushenkilöt kokoontuvat myös keskiviikkona keskustelemaan mahdollisista tukitoimista. Myös yhtiön Ruotsin työntekijöitä edustavat luottamusmiehet ovat ilmoittaneet olevansa valmiina tukitoimiin tarvittaessa.

Työtaistelulla on laaja yhteiskunnallinen merkitys Virossa.

Suomen elintarviketyöläisten liitto SEL:n tietojen mukaan tilanne Rakveressa on tulehtunut. Työnantaja on uhkaillut tukilakkoa harkinneita työntekijöitä mustalle listalle joutumisella ja potkuilla.

Luvan lakkoon antoi Viron valtakunnansovittelija Meelis Virkebau, kun neuvottelut työnantajan kanssa päättyivät tuloksettomina marraskuun lopussa. Työntekijäpuolen mukaan sovittelijan tekemät sovintoesitykset eivät käyneet työnantajalle, vaikka työntekijät olivat valmiit ne hyväksymään.

Viron media on seurannut Rakveren tilannetta tarkasti, sillä työtaistelulla on laaja yhteiskunnallinen merkitys. Virolaismedian (Reporter Postimees 16.11.2017) mukaan HKScan pidättäytyy palkankorotuksesta teurastamossa, koska se pelkää ammattiyhdistyksen aseman vahvistuvan.

Mielenosoitukseen Turussa keskiviikkona osallistuu 20 virolaista, joista 15 on lakossa olevia työntekijöitä.

Keskustelua aiheesta

Demarinuorten Näkkäläjärvi Tiitisen listasta – ”Julkistamisesta vähemmän vahinkoa kuin salaamisesta”

Kuva: Johan Kvarnström

Demarinuorten puheenjohtaja Mikkel Näkkäläjärvi vaatii niin sanotun Tiitisen listan julkistamista. Näkkäläjärvi totesi Twitterissä, että listan julkistamista puolsi aikanaan myös presidentti Mauno Koivisto, joka totesi vahingon olevan silloin pienempi kuin jos lista pidetään salaisena.

Tiitisen listaa ovat vaatineet tänään julkistettavaksi myös kokoomusnuoret.

Suojelupoliisi linjasi maanantaina, ettei se ei myönnä Tiitisen listaa tutkimuskäyttöön. Supon mukaan ei ole kiistatonta, ettei tiedon antaminen aiheuttaisi vahinkoa tai haittaa valtion turvallisuudelle.

Luovuttaminen voisi lisäksi vaarantaa supon kansainvälisen yhteistyön edellytykset.

Tutkimuslupaa haki Helsingin yliopiston dosentti Kimmo Elo. Hän sai tutkimusluvan entisen Itä-Saksan tiedustelupalvelun Stasin ja Suomen välistä yhteistyötä koskevaan aineistoon, muttei varsinaiseen listaan.

Supon vuonna 1990 haltuunsa saamassa listassa on 18 suomalaista, joilla on epäilty olleen yhteyksiä Stasiin. Ketään heistä ei ole tutkittu tai syytetty vakoilusta epäiltynä.