Den pensionerade läkaren, forskaren och FSD-profilen Fredrik Almqvist har under många år försvarat vad han kallar den gemensamma sektorn (i stället för den offentliga), inte minst i debatten om social- och hälsovårdsreformen. Behovet av sådana kritiska röster är högaktuellt och skriande även om debatten som nådde kulmen i juni just nu är på tillfällig sparlåga i väntan på regeringens fortsatta respons på grundlagsutskottets anmärkningar. Almqvists grundtanke är att vårdsystemet går att göra effektivare utan privatiseringar, men att detta alternativ är något som de borgerliga inte vill veta av.

–  Den gemensamma sektorn borde utvecklas i stället för att avvecklas. Regeringspartierna borde erkänna att det är en ideologisk fråga och inte en ekonomisk. Det är olönsamt att privatisera, säger Almqvist.

Han befarar att social- och hälsovårdsreformen leder till rättstvister och privatiseringar som lemlästar den gemensamma välfärden. Oavsett slutresultatet är det också redan klart att själva processen varit destruktiv.

– Det är väldigt oansvarigt att jobba fram en reform på ett så här slarvigt sätt. Dels har tidtabellen varit för stram, dels har de slarvat i beredningen. Förberedelsen är ansträngande för hela sektorn, men politikerna förstår inte hur mycket resurser det här kräver av de som jobbar inom vården i tid, engagemang, stress och osäkerhet. Det har inneburit att många av de som kunnat har bytt arbetsplats.

Ett system i förändring

Reformen bör sättas in i ett större perspektiv. Almqvist kom själv in på den medicinska banan på 1970-talet då en lyckad reform genomfördes och hälsocentraler grundades; kontakten mellan vårdpersonalen och kommunen eller samkommunen var tät och satsningarna på förebyggande vård blev starkare. Samtidigt fortsatte utbyggnaden av centralsjukhus och kretssjukhus. I efterklokhetens sken byggdes det onödigt tätt, men Almqvist påminner om att behovet var större då och kom att minska radikalt på grund av den medicinska utvecklingen och utvecklad öppenvård, varpå en viss överkapacitet senare uppstod. Att det förekom en del kommunal- och regionalpolitiska dragkamper i en sådan situation är självklart.

– I princip var det ändå ett bra system som har utvecklats i takt med att befolkningsstrukturen har förändrats och vårdmetoderna har förbättrats avsevärt, säger Almqvist.

På 80- och 90-talet började allt fler läkare bilda bolag för att optimera sin skatteplanering. Almqvist debatterade i offentligheten emot denna trend som var både osolidarisk och skadlig för själva sjukvården.

– Många erfarna läkare har blivit uppköpta av de privat aktörerna, men man kan inte beskylla enskilda läkare för det här. Om man blir erbjuden ett “bättre” jobb med mindre stress och mer pengar kan man inte klandras för att tacka ja. Problemet är att politikerna tillåtit en sådan här skatteplanering.

De privata läkarstationerna förblev ändå relativt små under 90-talet och hade snarast en kompletterande roll i vårdpusslet. I dag är läget annorlunda. Små läkarstationer blir större och stora vårdbolag köps upp av internationella finansbolag. Många kommuner har svårt att anställ läkare då firmorna erbjuder bättre lön för mindre arbete. Vi har i Finland inte för få läkare uta alltför många jobbar för litet och på ”fel” ställen, enligt Almqvist.

– Inom läkarkåren, bland tjänstemännen inom hälsovårdssektorn och bland de kommunala beslutsfattarna har det funnits många marknadsorienterade som har sympatiserat med den här marknadsliberala synen på vård, säger Almqvist.

Han ser också att privata vårdbolagens marknadsföring har påverkat människors inställning och förväntningar på vården, vilket påverkar uppfattningen om vilka åtgärder och undersökningar som är motiverade och vilken patientens roll i den bedömningen är. Hälso- och sjukvård är ingen vanlig marknadsvara utan en mångfacetterad unik process vars förlopp och slutresultat ingen med säkerhet kan veta på förhand.

“Det fanns en optimal balans”

Almqvist tror starkt på möjligheter till förbättring inom det nuvarande systemet. De regionala skillnaderna i sjukvårdskostnader talar för att ledarskap inom vårdsektorn och regionalpolitik har stor betydelse. Det är inte så att stora eller små enheter per automatik är dyrare. Ledarskap kan ändå vara utmanande inom specialistvården i och med att specialistläkarna gärna fokuserar på sitt eget område och utvecklar detta på ett sätt som är förtjänstfullt, men kan gå utöver gemensamma vårdens uppdrag. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikts direktör Aki Lindén har tidigare talat om samma fenomen då han påpekat att utbud skapar efterfrågan.

– I ett skede rådde en optimal balans mellan den gemensamma vården och köp från privata aktörer av sådana åtgärder eller operationer som det inte lönar sig att utföra inom gemensamma sektorn, säger Almqvist.

Konkurrens och upphandling är inte alltid eller i sig ett dåligt alternativ enligt Almqvist, tvärtom är det i många fall den vettigaste lösningen. Problemet som han ser med regeringens förslag är att privata sidan får stora konkurrensfördelar. Tanken är att en privat aktör får en summa, för varje person den förbinder sig att ta hand om oberoende om personen behöver vård eller inte.

Vilka problem löser det?

– Politikerna inom regeringsblocket håller på att avsäga sig ansvaret för vården av de mänskor som omfattas av det avtal som landskapet skulle komm att göra med det privata vårdbolaget. Att på ett hållbart sätt komma överens om vad som skall göras och vad det ska kost är en omöjligt ekvation. Där kommer att uppstå hur mycket rättstvister som helst, vilket blir en guldgruva för juristerna och en kvarnsten runt halsen för den gemensamma sektorn och skattebetalarna.

Fredrik Almqvist.

Behovet av en reform har handlat bland annat om att kommunerna är för små för att bära vårdkostnaderna som även kan variera väldigt mycket från år till år. För detta har man kunnat reservera särskilda medel och kommunalförbunden har även erbjudit ”bredare axlar”. Den medicinska utvecklingen har inneburit att man kan utföra allt mera specialiserad vård och ofta mera kostsam vård inom primärvården vilket även är en utmaning för den kommunala ekonomin.

Landskapsmodellen skulle enligt Almqvist ge ”bredare axlar”, det vill säga en större finansiell bärförmåga och ett så stort befolkningsunderlag och därmed så stora patientmängder att de slumpmässiga årliga variationerna i fråga om kostnader och olika sjukdomskategorier kan hanteras på bästa möjliga sätt.

– Den bästa lösningen utgår från de fem universitetssjukhusen under vilka landskapens hälso- och sjukvårdsorganisationer sorterar. Både primärvården och den specialiserade vården finns då inom samma tillräckligt stora organisation. Att gränserna mellan olika vårdnivåer suddas ut är bra med tanke på att man aldrig vet vad kontakten mellan en läkare och patient leder till. Regeringens förslag till vårdreform skulle däremot splittra verksamheten, försvåra samarbetet, äventyra etablerandet av fungerande vårdprocesser, skapa förvirring hos patienterna och leda till en kaotisk situation inom hälso- och sjukvården i Finland. Kostnaderna skulle stiga kraftigt och vårdens kvalitet sjunka.

“Reformen skulle kosta mycket”

Att regeringen skjutit fram de stora reformernas tidtabell är välkommet och i princip är det bra att regeringspartierna säger att de brister som bland annat grundlagsutskottet påpekat ska åtgärdas. Men Almqvist är föga förhoppningsfull.

– De säger sig ha hört kritiken men ändrar väldigt lite. I princip blir slutresultatet ungefär detsamma, enligt mönstret vi sett hittills.

Att regeringen backade i kravet på valfrihet är också något av ett frågetecken. För vad betyder det? Almqvist konstaterar att det redan nu råder en form av valfrihet inom vården, en valfrihet som kan utökas i takt med att privata vårdaktörers kapacitet blir starkare inom den gemensamma vårdsektorn och genom att på ett väl planerat och kostnadseffektivt sätt anlita olika slag av privata vårdproducenter som komplement.

Enligt Almqvist skulle den offentliga vården missgynnas i konkurrensutsättningen. De privata aktörerna, uppbackade av internationella finanskoncerner kan för att vinna marknadsandelar ge förlustbringande anbud, minimera sina kostnader genom avancerad skatteplanering både för anställda och på företagsnivå, samt med stöd av sina många jurister mangla fram fördelaktiga avtal och hantera avtalstvister på ett helt annat sätt än till exempel landskapets väldigt få juridiskt bevandrade tjänstemän.

Den gemensamma sektorns vårdorganisation måste beakta och ta ansvar för en stor mängd uppgifter i form av bl.a. avancerad akutvård, högt specialiserad vård, speciella patientgrupper, utbildning på olika nivåer samt övervakning av de privata vårdproducenterna. Dessutom finns det en uppenbar risk att marknadsliberala förtroendevalda på olika sätt agerar till förmån för marknadens aktörer.

Almqvist tror också att regeringens reform skulle leda till att de mindre privata aktörerna utmanövreras.

– Den här reformen skulle kosta mycket och då måste man pruta på någonting annat. Statistiken talar för att nuvarande system är väldigt bra. Och det går att göra effektivare utan privatiseringar.

Svårt att kontrollera

Ett centralt problem med regeringens förslag är, enligt Almqvist, att vårdaktören inte får betalt för jobbet som utförs utanför det jobb som aktören utifrån statistiska data tror att de kommer att måsta utföra. Men tillgänglig statistik är inte tillräckligt omfattande och exakt för att man skulle kunna förutspå vare sig mängden av patienter eller svårighetsgraden hos deras sjukdomar hos en viss geografiskt definierad befolkning.

– Den gemensamma av landskapet upprätthållna vårdorganisationen måste hela tiden kontrollera att människorna inom den privata vårdgivarens ansvarsområde har fått optimal vård. Det blir ett komplicerat kontrollsystem och var ska alla de experter inom offentliga systemet finnas som följer med och utvärderar verksamheten? frågar sig Almqvist som själv haft ett övervakande uppdrag inom vårdsektorn på Åland och insett att för små resurser lätt gör en sådan kontroll till en skrivbordsprodukt.

– Om det blir som regeringen föreslår blir det omöjligt att hindra privata aktörer från att plocka russinen ur kakan och spotta ut de osmakliga bitarna. Om de privata på ett helt bindande sätt skulle sköta alla komplikationer och svåra fall skulle det bli dyrare än inom det gemensamma.

Almqvist säger också att denna mellanperiod, denna väntan i ett interregnum, är tärande.

Finns det någonting gott som kan räddas i detta skede av reformen?

– Jag är benägen att tänka att landskapsreformen kunde vara helt okej, om det blir starka landskap och att man utifrån dem kan stärka den gemensamma hälso- och sjukvården genom att förbättra ledningsstrukturer och chefskap samt förbättra arbetsmiljön och utveckla arbetsvillkoren. Därefter är det på sin plats att utveckla samarbetet med den privata sektorn genom att på ett väl planerat och kostnadseffektivt sätt anlita olika slag av privata vårdproducenter som komplement. Och det finns utrymme att utvidga valfriheten inom gemensamma sektorn och möjlighet att uppsöka privat läkare.

Almqvist lyfter också fram att regeringens förslag om att bolagisera vårdverksamheten inom den gemensamma sektorn är onödig och försvårar insynen i hur vården fungerar både kvalitativt och ekonomiskt.

– I en intervju i Turun Sanomat sade Juha Sipilä för två år sedan att det viktigaste med reformen är att undvika en katastrof. Och det är vad de hållit på med sedan valet. Under kaotiska förhållanden. Ska det vara målet för århundradets reform, att undvika katastrof? Man gör allt för att undvika katastrofen, men en bra reform kan det inte bli, säger Fredrik Almqvist.

Johan Kvarnström