Tällainen tyytymättömyys voi herättää painetta korottaa ja erilaistaa omavastuuosuuksia – eli joustavampia hintoja ja täysin yksityistettyjä ratkaisuja. Vain näin voi toteutua se, mitä moni pitää ”vapaana valintana”. Tällöin lompakon paksuus ratkaisee terveydenhoidossa, vanhustenhoidossa ja koulussa saamamme palvelun laadun, mikä tuskin on sitä, mitä toivoimme.

Ylläoleva on lainaus Jan Erik Støstadin kirjasta Parempaa palvelua! ­– Terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus. Into Kustannus (2016) on toteuttanut kirjan yhdessä Työväen Sivistysliiton kanssa.

Støstad on norjalainen ekonomisti ja ay-toimija sekä sosialidemokraattisten puolueiden ja ammattiliittojen keskusjärjestöjen pohjoismaisen yhteistyökomitean (SAMAK) pääsihteeri.

Støstad käy läpi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen onnistumisia ja virheitä Pohjoismaissa ja kehittää samalla hyvinvointipalvelun tuottamisen tapaa, jonka hän nimeää yhteiskehittämisen malliksi. Hänen hylkäämänsä mallit ovat normiohjattu keskitetty byrokraattinen palvelutuotanto, liike-elämän tulosohjausta kopioiva New Public Management (Suomessa esimerkiksi tilaaja–tuottaja-malli) sekä yksityistetty raha seuraa asiakasta -malli.

– Kun tutustuin teokseen, huomasin, että siinä on paljon teoreettista pohdintaa ja konreettisia esimerkkejä siitä, millaisia taloudellisia, toiminnallisia tai tasa-arvo-ongelmia yksityistäminen tai raha seuraa asiakasta -ajattelu saattaa tuottaa.

Støstad summaa pohjoismaista tarkasteluaan todeten, etteivät yritykset suunnata palveluita markkinatielle ole tuottaneet laajoja ja selviä vaikutuksia palvelujen tuottamisen tehokkuuteen ja laatuun.

Støstadin hahmotteleman hyvinvointipalvelujen yhteiskehittämisen mallin avainsanoja ovat avoimuus laadusta, toimintatapojen jatkuva kehittäminen, luottamus etulinjan ammattilaisiin, monipuolisen osaamisen mobilisointi, palveluiden käyttäjien osallistaminen ja se, että ammattilaiset kantavat myös talousvastuuta.

– Hän haluaa ottaa kaikista mahdollisista malleista melko pragmaattisesti hyviä puolia käyttöön ja sparrata julkista palvelua. Yhteiskehittämisen tiessä hän luottaa rohkemmin ammattilaisiin ja heidän etiikkaansa ja ammattilaisten ja käyttäjien keskinäiseen vuorovaikutukseen, Bergholm tiivistää.

Hyvinvointipalvelujen ”markkinatietä” käsitellessään Støstad käy laajasti läpi raha seuraa asiakas -mallia ja kuvaa konkreettisesti, miten se voi johtaa kohti isojen yksityisten hyvinvointikonsernien syntymistä ja niiden harjoittamaa kermankuorintaa.

Støstad nimittäin huomauttaa, että ihmisten kyky ja tahto käyttää valintaoikeutta vaihtelee. Kokemukset osoittavat, että voimavaroiltaan ja toimintakyvyltään vahvat osaavat aktiivisesti hyödyntää valinnan mahdollisuuden.

Hän kuvaa järjestelmää, jossa hyvinvointiopalveluyritykset saavat maksun yksikköhintojen perusteella. Yksikköhinnat keskiarvohintoina eivät ota huomioon sitä, etteivät palveluiden käyttäjät ole palveluiden käyttäjäorganisaatioille yhtä kannattavia.

Tämä johtaa Støstadin mukaan tilanteeseen, jossa kannattamattomille asiakkaille tarjotaan niin huonoa palvelua kuin sielu sietää ja säädökset sallivat.

”Lähtökohtaisesti palveluntuottajat leikkaavat tarjontaa ja laatua kannattavienkin asiakkaiden kohdalla tasolle, joka on niin korkea, etteivät he siirry toiselle tuottajalle. Villakoiran ydin on tässä: mikäli ne eivät leikkaa kustannuksia näin, ne häviävät kovassa kilpailussa.”

Støstadin mukaan on väärin luulla, että raha seuraa asiakasta -malli merkitsee vapaata valintaa.

”Vain niiden, joiden ensimmäinen valintavaihtoehto toteutuu ilman erillistä viivettä, voidaan sanoa saaneen ’valita vapaasti’. Jotkut saavat vähemmän toivotun vaihtoehdon julkisesti ohjatussa jaossa, koska toiset ovat jonossa edellä ja pääsevät esimerkiksi perhettä lähimpänä olevaan hoitokotiin.”

Støstad toteaa, että ajan myötä kaupalliset organisaatiot oppivat taitavasti välttämään tuottamattomia asiakkaita muun muassa hakijahaastatteluiden avulla. Palveluntuottajat voivat sopeuttaa investointinsa, markkinointinsa ja palveluntarjontansa siten, että ne sopivat huonosti näille asiakkaille.

”Samalla ne yrittävät vetää puolensa kannattavia asiakkaita. Tämä tapahtuu kohdennetun markkinoinnin ja näille asiakkaille suunnatun erityisen hyvän palvelun avulla. Tällaista toimintaa voi hyvin kutsua kerman kuorimiseksi”, Støstad päättää.

Tapio Bergholm kertoo, että Støstadin kotimaassa Norjassa oikeistohallitus suunnittelee tällä hetkellä Ruotsin mallin mukaista koulutoimen osittaista yksityistämistä.

– Norjassa on myös alimman tason terveydenhoito eri tavoin järjestetty kuin Suomessa, vaikka sielläkin on yksityisiä toimijoita kanssa. Valtakunnallinen toiminta on organisoitu niin, että on neljä sairaalaosakeyhtiötä, jotka ovat julkisessa omistuksessa. Sairaalatoiminta on keskitytty toisella tavalla kuin meillä, siellä on ollut omia ongelmia. Jokainen Pohjoismaa on omansa, Bergholm sanoo.

Hän kokee kääntämänsä kirjan ansioksi sen, että se tuo omaa yhteiskuntaamme lähimmät kansalliset laboratoriot ja niiden ongelmat esiin.

Suomalaisessa sote-uudistuksessa on katsottu mallia eritoten Ruotsista, vaikkei kopioinnista olisikaan kyse.

– Ruotsin riski on se, että palvelut kohdistuvat terveisiin ja hyvinvoiviin ja köyhät ja kipeät jäävät ilman palveluita ja samaan aikaan menot kasvavat ja terveyspalvelut pikemminkin heikkenevät, Bergholm maalaa.

Støstadin kritiikin Tapio Bergholm kokee pikemminkin talouspragmaattisena kuin ideologisena. Bergholm kertoo, miten Ruotsissa moderaatteja eli sikäläistä kokoomusta historiallisesti lähellä ollut Svenska Dagbladet on myös raportoinut, miten valinnanvapauden takia perusterveydenhuollon menot ovat karanneet käsistä.

Støstadin yhteiskehittämisen mallissa Bergholmia ihmetyttää se, miten innokasta on kirjailijan usko siihen, että parhaita terveydenhuollon käytäntöjä voitaisiin kopioida ympäri maata.

– Erilaiset organisaatiokulttuurit tekevät sen vaikeaksi. Toisaalta julkisella sektorilla innovatiivisten toimintatapaojen levittäminen on helpompaa ja halvempaa, koska ei ole liikevoittointressiä. Vaikka julkinen sektori saattaa olla hitaampi innovoimaan, se voi olla nopeampi levittämään innovaatioita, Bergholm pohtii.

– Julkisen sektorin innovaatiotoiminnassa käyttäjän etu ja resurssien mobilisointi on ehkä helpommin organisoitavissa. Yksityisellä sektorilla tuottajan edun ajaminen voi johtaa perversseihin tilanteisiin. Tulee ylihoitoa ja kannattamattomien asiakkaiden heittämistä systeemin ulkopuolelle. Tästä Støstad puhuu kermankuorintana.

Artikelista korjattu 3 kirjoitusvirhettä sunnuntaina 13.11. klo 16.32.